Che lo si voglia o no, il DRG rappresenta tuttora il cardine che condiziona la sostenibilità del Ssn

05 SET - Gentile direttore,
in una nazione, in un’impresa (pubblica o privata), in una famiglia così come in un ospedale o in un reparto ospedaliero, è d’obbligo porre attenzione al rapporto tra le entrate e le uscite, e perseguirne un ragionevole equilibrio. Il “governo” delle voci di spesa (o uscite) va ovviamente commisurato con l’entità delle entrate cosicchè, ad esempio, la famiglia del rag.Mario Rossi potrà permettersi un tenore di vita (con relative voci di spesa, cioè le uscite) ben inferiore rispetto alle famiglie di Bill Gates o di Mark Zuckerberg.
 
Applicando questo principio al “setting” di un ospedale o di un reparto ospedaliero, le entrate sono rappresentate sostanzialmente dagli introiti dei DRG (legati a loro volta ai ricoveri e alle attività ambulatoriali) mentre le uscite sono rappresentate sia dalle voci fisse (spese del personale, costi vivi della struttura), scarsamente governabili, sia dalle voci variabili, tra le quali spiccano la spesa per i farmaci ospedalieri e quella per i dispositivi medici.
 
L’approccio entrate/uscite in ambito ospedaliero, sopra descritto, è certamente "primordiale", risale a molti decenni orsono e coincide addirittura con l’introduzione in Italia del sistema dei DRG/SDO. Entrando un po’ più nel dettaglio, tra le conoscenze maturate nei passati decenni si è affermata la convinzione rudimentale per cui, in un ospedale, le spese per i farmaci ospedalieri si attestano attorno al 10-20% degli introiti DRG. Analogamente le spese per i dispositivi si attestano attorno al 10-20% degli introiti DRG.  
Questi indicatori economici, riferiti all’intero ospedale, possono poi essere scomposti per singolo reparto o dipartimento. Ad esempio, nei reparti ad alta intensità di cura il peso percentuale delle spesa per farmaci (ovviamente ospedalieri), rispetto agli introiti DRG, sale fino al 30% o perfino oltre. Anche i dispositivi possono arrivare al 30% e pure oltre. Viceversa, nei reparti con un uso modesto di farmaci, oltretutto solitamente poco costosi (es. maternità), l’incidenza percentuale della spesa per farmaci può rimanere al di sotto del 5%.
 
Da un’analisi su Google e su Pubmed (certamente imperfetta) condotta dagli scriventi, risulta che queste valutazioni rudimentali focalizzate su quanto i farmaci (ospedalieri) pesano percentualmente sugli introiti DRG vengono eseguite con una frequenza che da anni si sta progressivamente riducendo (ad esempio, vedasi [1] e [2]). Idem per i dispositivi.
 
Sono indicatori troppo rudimentali? Adesso vengono preferite le analisi complesse basate su indicatori molteplici, finalizzando quasi sempre l’obiettivo alla valutazione (certamente opportuna) dell’appropriatezza da un lato e dell’inappropriatezza dall’altro (vedasi [3]).
 
Pur nella convinzione che sia prioritario misurare gli esiti clinici ed il grado di appropriatezza, va sottolineato che gli indicatori rudimentali riguardanti spesa vs attività non si pongono in alternativa agli indicatori complessi, bensì gli uni si affiancano con gli altri. E, al tempo stesso, studiare solo la spesa senza valutare l’attività sarebbe un’impostazione troppo rudimentale.
 
In tutta Italia, i farmaci in uso ospedaliero e/o quelli ricompresi nella distribuzione diretta sono, soprattutto in tempi recenti, un elemento di fortissima criticità della governance dell'intero SSN.
 
Se teniamo conto, a questo proposito, che spesso “less is more”, cosa si può auspicare in conclusione?
 
Fermo restando che le analisi basate su indicatori molteplici e complessi hanno il loro indubbio significato, va ribadito che, soprattutto oggigiorno, con la profonda innovazione che la farmaceutica ed i dispositivi stanno sperimentando, è ancora indispensabile sapere se la spesa per farmaci rappresenta il 10% o il 20% o il 30% rispetto agli introiti dei DRG. E altrettanto per i dispositivi. Inoltre, l’indicatore rudimentale riferito complessivamente all’intero ospedale va doverosamente scomposto in base alle principali tipologie dei reparti ospedalieri (medici/chirurgici/specialistici; bassa vs alta intensità, etc). Invece, queste analisi rudimentali ultimamente oggettivamente sono diventate “neglette”.
 
D’altro lato, il finanziamento per farmaci e dispositivi ospedalieri è, nei fatti, una chiave di governo decisiva per il SSN. E’ certamente utile condurre le analisi minuziose. Però, poiché sottolineando che “less is more”, sapere se la famiglia del nostro SSN sta spendendo in farmaci o in dispositivi quanto può oggigiorno permettersi oppure sta spendendo troppo è un’informazione il cui valore strategico va recuperato. Nel caso: se stiamo spendendo troppo in farmaci e/o in dispositivi rispetto alle attuali entrate, delle due l’una: andranno introdotte misure di revisione dell’uso dei farmaci nele aree più critiche (identificate con l’indicatore rudimentale) oppure andranno fatti “lievitare” gli importi dei DRG, soprattutto quelli più critici.
 
Non si potrà procedere ancora una volta con aumenti lineari delle entrate spalmati “su tutto” e meno che mai con i tagli lineari delle spese “spalmati su tutto”. La via di mezzo tra ciò che è troppo generico (valutazione della spesa senza tener conto del valore monetario dell’attività svolta) e ciò che è troppo particolaristico (le centinaia di analisi complesse) deve rimettere al centro il DRG ed aggiornarne l’importo. Che lo si voglia o no, il DRG rappresenta tuttora il cardine che condiziona la sostenibilità del nostro SSN in ambito ospedaliero.
 
Andrea Messori e Sabrina Trippoli
 
Firenze
 
Nota: questa lettera descrive la posizione degli autori che non necessariamente coincide con quella dell’istituzione di appartenenza (ESTAR Toscana)
 
Bibliografia
[1] Ministero Salute, Progetto Mattoni, 3 Aprile 2007, p.15, http://www.mattoni.salute.gov.it/mattoni/documenti/MDS_MATTONI_SSN_Linee%20guida%20monitoraggio_v%203.0.pdf
[2] Azienda Ospedaliera G.Rummo, Relazione Commissario Straordinario Dr. Giampiero Maria Berruti, Maggio 2015, presentazione PowerPoint, pp.3-7, http://aosanpio.it/in_evidenza/relazione-finanziaria-maggio-2015/
[3] MES-Sant’Anna. Il sistema di valutazione della performance dei sistemi sanitari regionali: risultati delle Aziende Ospedaliero-Universitarie a confronto, Report 2015, https://www.iris.sssup.it/retrieve/handle/11382/511804/21899/Report_Network_AOU_2015.pdf

05 settembre 2019
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