Zone distretto in Toscana. I nodi da sciogliere per attuare le nuove norme

Le riforme, per essere tali, devono considerare non soltanto la deliberazione normativa, ma anche i processi attuativi, che sono la modalità attraverso la quale si vanno a modificare i comportamenti degli attori del sistema: Istituzioni, professionisti del pubblico e del privato, associazioni e famiglie

06 SET - Con la legge regionale n.84 del 2015 e successivamente con la legge regionale 11 del 2017, è diventato centrale il ruolo delle Zone distretto all’interno del Sistema Sanitario Regionale e, ampliando il raggio d’azione, per realizzare una piena integrazione di policies sociali e sanitarie. La traiettoria che definisce la sfida dei prossimi anni, passa per il consolidamento attuativo del principio della salute in tutte le politiche contemperato con l’equità e l’accesso alle cure, ovvero con la questione dirimente delle diseguaglianze di salute.

Le Zone distretto hanno oggi la normativa adeguata a definirne le funzioni e a delimitarne i confini. Ma questo non basta per poter affermare che ci sia stata una riforma. Troppo spesso nel nostro paese si è pensato che maggioranze di vario tipo, cambiando il governo, potessero modificare le politiche precedenti in una sorta di riformismo permanente che non ha risparmiato alcun settore. Le riforme, per essere tali, devono considerare non soltanto la deliberazione normativa, ma anche i processi attuativi, che sono la modalità attraverso la quale si vanno a modificare i comportamenti degli attori del sistema: Istituzioni, professionisti del pubblico e del privato, associazioni e famiglie.
Le Zone distretto hanno una chance, costituita dalla nuove norme, che non possono giocare in difesa, ma devono vivere da protagonisti. Il rischio, altrimenti, è che tutto rimanga com’è.

Dobbiamo individuare le linee di azione che permettano di trasfomare le norme in processi attuativi.  Possiamo individuare 3 componenti del processo attuativo di cambiamento delle Zone distretto:
•    la funzione;
•    la struttura;
•    il sistema operativo.  

LA FUNZIONE
La LR 84/2015 pone grande attenzione alle attività territoriali innovando fortemente l’art. 64 della 40/2005; la zona-distretto è considerata l’ambito ottimale di valutazione dei bisogni sanitari e sociali delle comunità, nonché di organizzazione ed erogazione dei servizi inerenti alle reti territoriali sanitarie, sociosanitarie e sociali integrate.

Per capire meglio la funzione delle Zone distretto dovremmo leggere più attentamente un articolo della legge regionale 40 troppo spesso dimenticato, rubricato "Governo della domanda" (art. 71 ter), riferito alle Sds, ma che può essere esteso, nei suoi contenuti, anche alle zone che non hanno SDS.

 Il contenuti dell’articolo declinano il governo della domanda come l’anello di congiunzione tra la funzione delle zone e la relativa programmazione (in primo luogo i Piani integrati di salute) in termini di a) analisi dei consumi sanitari e sociosanitari, b) lavoro associato e multiprofessionale nell’ambito della medicina generale, c) la continuità assitenziale, anche dopo la dimissione  ospedaliera, sviluppando percorsi di integrazione con progetti sociali, sanitari e sociosanitari territoriali. La funzione delle Zone è di tipo pro attivo, potremmo dire di orientamento, a partire dai territori, del Sistema sociale e sanitario regionale.

LA STRUTTURA
La legge regionale 40/2005 dispone che ogni zona possa scegliere tra due diversi modelli organizzativi: la Società della salute (rilanciata con forza dalla leggere regionale n.11/2017) oppure la Convenzione sociosanitaria. I comuni sono liberi di scegliere, a livello di Conferenza zonale, quale modello preferiscono, ma sono obbligati a scegliere, il limbo non è ammesso per le attività sociosanitarie (art.70 bis l.r.40/2005).

La Società della Salute permette, anche con un proprio bilancio e assegnazione diretta delle risorse, un’organizzazione unitaria -in ambito sociosanitario, sociale e della sanità territoriale-, delle politiche per la salute. Conferisce un maggiore potere ai sindaci -sopratutto per il sociosanitario che non è considerato dalla normativa nazionale, come invece è il sociale, una funzione fondamentale dei comuni, e che, quindi, sfugge alla loro gestione-, ma insieme richiede una volontà politica più determinata, a maggior ragione dopo che la legge regionale n.11/2017 ha previsto, per le SDS, la sola possibiltà della gestione diretta (non sono più ammessi accordi con USL e comuni per delegare le attività, anche se, per chi è a gestione indiretta, verranno previsti, nel prossimo piano sociale e sanitario integrato regionale (PSSIR), i tempi di adeguamento).

E’ bene comunque tenere presente che ci sono delle attività assegnate alle Zone distretto ma non gestite dal consorzio Sds, anche se tutte le attività fanno riferimento al Direttore di Sds che è anche responsabile per la Zona distretto (questa distinzione di alcune attività tenderà a scomparire nella logica della gestione diretta delle Sds prevista dalla l.r.11/2017).

L’aspetto più delicato che riguarda la struttura è, però, un altro, indipendentemente dal fatto che sia presente una SDS o una Convenzione sociosanitaria. Si tratta del rapporto tra dipartimenti e Zone distretto. La l.r.40/2005 all’art. 69 bis rubricato "Dipartimenti delle aziende unità sanitarie locali "  nel primo comma recita: "I dipartimenti sono lo strumento organizzativo ordinario di gestione delle aziende unità sanitarie locali".

Al comma 3 dello stesso articolo è previsto che ogni azienda USL, nel proprio statuto e, di conseguenza, nel regolamento di organizzazione, declini le finalità e i compiti del dipartimento. Non tutte le aziende hanno declinato nello stesso modo. La conseguenza è che in tutte le USL la struttura è quella di una matrice organizzativa tra Zone distretto e dipartimenti, ma sono diverse le responsabilità (gerarchiche e funzionali) che vengono attribuite e, quindi, anche la costruzione del budget e l’assegnazione delle risorse (umane, finanziarie e strumentali).   

IL SISTEMA OPERATIVO
I muscoli di un’organizzazione (funzione + struttura) dipendono dal sistema operativo che la governa, dal modo nel quale si fanno le cose. March e Simon parlano di programming focalizzando su:
•    definire in anticipo attività e responsabilità;
•    specificare i risultati attesi;
•    valorizzare lo scambio di informazioni che retroagisce come feedback.

Un altro autore molto importante, Mintzberg parla, invece, dell’importanza della standardizzazione dei processi sia come output (ad es. livelli essenziali assistenza o prestazione) che di input (ad es. formazione e metodologia di lavoro).

Dovremmo tenere presente l’aspetto del programming e quello della standardizzazione, cercando anche di integrarli attraverso meccanismi di coordinamento nei quali sia centrale l’apertura verso l’esterno, la gestione delle risorse umane, ma anche dei dati a disposizione. In pratica l’integrazione tramite la comunicazione e partecipazione.

Hanno tenuto conto di questi aspetti le nuove linee di indirizzo dei Piani integrati di salute e dei Piani di inclusione zonale (delibera di Giunta regionale n.573 del 29.05.17) che innovano principalmente la modalità di lavoro, attraverso schede e griglie standardizzate, e un utilizzo dei dati geolocalizzati sulle zone ed integrati sia per la lettura dei bisogni (Profilo di salute) che per la valutazione dei risultati.   

La missione della programmazione di zona è quella di confrontarsi con un quadro complesso e frammentato che deve essere ricondotto a un unità attraverso la costruzione del sistema dei servizi e dei percorsi assistenziali, la definizione degli obiettivi essenziali di assistenza, la valutazione del soddisfacimento dei bisogni di salute e di benessere in ambito zonale. Inoltre la programmazione richiede una coerenza con il livello della gestione dell’erogazione dei servizi.

Sulla Programmazione coordinata, meglio se unitaria, dei Piani integrati di Salute e dei Piani di inclusione rimangono dei nodi da sciogliere che potranno essere risolti work in progress, ma che devono essere posti in maniera chiara per essere meglio affrontati:

•    Come interpretare in maniera univoca le nuove schede di programmazione e le griglie;

•    Come la programmazione zonale si interfaccia e viene recepita dalla programmazione aziendale (PAL), di area vasta (PAV) e dal piano sociale e sanitario integrato regionale (PSSIR);

•    Come la programmazione zonale si coordina con la programmazione finanziaria di USL e dei comuni;

•    Come la programmazione può/deve utilizzare i dati a disposizione, gli indicatori del Profilo di salute e gli indicatori di risultato;

•    Differenze e analogie, nella programmazione di Zona distretto, tra i diversi modelli organizzativi (Convenzione sociosanitaria e Sds), a partire dall’aspetto della partecipazione e dell’analisi degli stakehoders.

La nuova Programmazione di Zona va considerata come un’opportunità di risposta più consapevole che, attraverso la partecipazione di tutti gli attori coinvolti, può riuscire a definire obiettivi ed azioni capaci di fornire soluzioni per nuovi rischi sociali e orientare, dai territori, le politiche del nuovo Piano sanitario sociale integrato regionale.

Riccardo Nocentini
Posizione organizzativa settore Politiche per l’integrazione socio-sanitaria Regione Toscana

06 settembre 2017
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