In Toscana il sistema sanitario e sociale regge. Ma le scelte sbagliate della Regione si pagano

07 LUG - Gentile Direttore,
il 4 luglio c’è stato un interessante incontro organizzato dall’Ars e dalla Regione che illustrava lo stato di salute e dei servizi sanitari e sociali dei 3.744.398 toscani. Interessante la concomitanza con una importante iniziativa della Cgil a Roma.

La prima doverosa impressione da riferire è che la Toscana mantiene un’importante rete di strutture di ricerca e valutazione, consolidata nel tempo (Agenzia Regionale di Sanità e non solo), con notevole capacità di leggere e riferire lo stato sanitario e sociale. Il quadro che emerge in Toscana sullo stato di salute (continua, dopo il rallentamento del 2015, l’allungamento dell’aspettativa di vita) e accessibilità ai servizi si mantiene migliore rispetto al livello nazionale per diversi punti di vista e, naturalmente, l’intervento dell’assessore alla Salute Stefania Saccardi ha enfatizzato molto questi profili. Positiva la concomitante presentazione dei dati sociali e sanitari.
Ma gli interventi si sono ben guardati da aprire una valutazione degli effetti delle scelte sbagliate degli ultimi anni fatte in Toscana (descritte dalla stessa assessora con: “le Aziende sanitarie sono state toccate negli ultimi anni da riforme sostanziali, con azioni di rimodellazione e concentrazione delle funzioni direzionali”). In verità l’operazione delle ‘megaASL’ (verso le quali è stato impedito il pronunciamento dei cittadini con il referendum) ed anche la recente legge regionale di accorpamento di aree distrettuali, non hanno portato tanto una concentrazione delle funzioni direzionali, quanto un aumento delle complicazioni organizzative, difficoltà delle attività territoriali, crisi della prevenzione collettiva e allontanamento dei cittadini dai servizi.

“A fronte di questi processi la Toscana mantiene l'efficienza sui tempi di intervento del sistema di emergenza”, dice l’assessora. Ma non parla dei momenti di notevole e diffuse crisi ai PPSS dello scorso inverno, corrispondenti ai picchi influenzali. Ed ancora: “I miglioramenti in termini di appropriatezza consentono di ridurre i posti letto per acuti, passati da 3,8 x1.000 ab. nel 2010 a 3,3 nel 2016”. Ma molti operatori cominciano a chiedersi: non sarà ormai eccessivamente basso il numero di posti letto?

“Permangono variazioni geografiche nella pratica medica e un certo grado di dispersione delle attività della rete ospedaliera”. Un eufemismo che potremmo così tradurre: i medici di famiglia seguono poco, nonostante la ‘dazione’ offerta dalla Regione dei ‘Dipartimenti di Medicina Generale’ (come si fa a concepire un Dipartimento con figure che mantengono un rapporto di lavoro privato convenzionale è un mistero glorioso..) i cambiamenti necessari del modo di lavorare, quali la sanità d’iniziativa, al posto di quella ‘dell’attesa’. E infatti non è stato discusso il fatto che non procede l’estensione di questa pratica medica di ricerca attiva.

A proposito di rete ospedaliera, il paradosso è questo: c’è una forte carenza di infermieri e medici, i servizi territoriali si contraggono, la prevenzione collettiva è in profonda crisi, la sensazione di carente presa in carico nei ricoveri aumenta, gli operatori di diversi comparti lamentano eccessivi carichi di lavoro, si tagliano presidi sanitari nelle zone disagiate periferiche, ma … da qualche parte (vedi empolese) si mantengono diversi stabilimenti ospedalieri tra loro abbastanza vicini per soddisfare i relativi sindaci amici. Dunque, per raggiungere obiettivi di uniformità di qualità (ai livelli più alti) delle prestazioni non sono efficaci i grandi accorpamenti, ma un lavoro continuo di verifica e coordinamento, anche a livello di area vasta, nel caso degli ospedali.

Si dice che “per alcune tipologie chirurgiche si ammette che l'esito delle cure sia migliore per i centri che eseguono grandi volumi di interventi”, ma non si ragiona sul fatto che, per molte prestazioni ordinarie i cittadini si lamentano delle lunghe liste di attesa o della più favorevole disponibilità in presidi troppo distanti.

L’incasso del ticket ordinario per le prestazioni ambulatoriali è diminuito, aumenta la spesa per prestazioni in intramoenia. Ci sarà una relazione tra questi dati e le stime del Censis che descrive milioni di persone nel nostro paese che rinunciano alle cure perché non ce la fanno a pagare? Ci sarà una relazione anche con i superticket che troppo lesto il presidente Rossi ha messo in Toscana?

Ma Saccardi sceglie l’enfasi paternalistica (“La Toscana è stata costantemente ai vertici negli ultimi anni nella capacità di garantire i livelli essenziali di assistenza e le scelte politiche hanno mostrato generosità verso i cittadini, offrendo anche livelli ulteriori di assistenza”).

Dalla tavola rotonda mi hanno colpito particolarmente due passaggi. La sindaca di Empoli, che ha trattato solo alcune esperienze specifiche fatte nel suo comune sui temi sociali, è la presidente della ‘Conferenza dei Sindaci dell’ASL Toscana Centro (un colosso di oltre 1 mil. e 600 mila ab.). Mi faceva pensare: ma come può fare a svolgere ‘concretamente’ la sua  funzione, a proporre e valutare le scelte di programmazione, ad avere una relazione con quasi cento sindaci, ad ‘affrontare’ il direttore della mega-Asl e, insieme, il direttore dell’Azienda ospedaliera, il direttore della Programmazione (a proposito di semplificazione organizzativa..), ...?

Una rappresentante di Società della Salute della costa toscana dice: “Dieci anni fa, con la compianta Eva Buiatti, si lavorava molto sui determinanti di salute, oggi facciamo piuttosto piani sui servizi che possiamo dare”. Facciamo molta più fatica con le amministrazioni locali a sviluppare progetti intersettoriali di salute e i sistemi di pianificazione, per via delle dimensioni troppo grandi, sono in crisi”.

Tuttavia molti sono i dati interessanti emersi dal lavoro presentato. Ne segnalo solo alcuni rispetto ai quali c’è davvero da cambiare strada o da rafforzare gli interventi:
-    la continua discesa della natalità e il trend di crescita degli immigrati che è in riduzione (con il loro evidente rapporto con la crisi)
-    i servizi all’infanzia vengono definiti ‘adeguati’, ma a fronte di una crescita dei privati ed una stagnazione di quelli pubblici
-    il 70% dei nonni occupati alla cura dei bambini
-    sono 79mila gli anziani non autosufficienti e 200 i borderline
-    aumento separazioni e divorzi
-    continua l’aumento dei n.e.e.t (giovani che non lavorano e non studiano)
-    53mila famiglie in povertà assoluta
-    disagio e dispersione scolastica da migliorare (in generale e soprattutto nel divario italiani- stranieri).
-    Indicatori della qualità sono più critici
-    tornano a crescere i fumatori, soprattutto le ragazze; riduzione dell’uso dei preservativi nei giovani (a proposito di consultori…)
-    in aumento gli incidenti stradali con gravi conseguenze

L’assessora si è anche soffermata, dicendo che non ne comprende le ragioni, sulle recenti proteste (mai nella storia della Regione c’erano state due manifestazioni di protesta sulla sanità, negli ultimi 3 mesi, in piazza del Duomo, sotto la Presidenza). Si è difesa dicendo che ci vuole tempo, siamo in una fase difficile, dobbiamo spiegare meglio i cambiamenti, siamo molto impegnati sulle liste d’attesa, ci vuole un duro lavoro sul territorio…. Certo, il quadro nazionale è quello che è, le scelte del governo sono caratterizzate da tagli e dalla scelta dell’abbandono strisciante dell’universalismo e della pratica accettazione delle ‘tre gambe’ del servizio sanitario (che la Regione Toscana si è ben guardata di contrastare).

Ma il sentimento diffuso di crescita delle difficoltà di acceso e di presa in carico (che complessivamente non ha certo mitigato la spinta impressa dalla Regione alla ‘devoluzione’ al privato sociale di importanti fette di attività diagnostiche), nonché un blocco delle buone pratiche politiche di ‘produzione di salute’, prima o poi dovranno aprire una sincera verifica sulle scelte di questi ultimi anni in Toscana, se hanno contribuito a mettere in crisi, invece che rafforzare, la bilancia ‘sostenibilità/salute’.

Chissà se anche tutto ciò, in questo campo fondamentale del nostro sistema di protezione sociale, non ha anche a che fare con necessità di un’altra idea di società, come orizzonte necessario da assumere, anche per le scelte operative apparentemente tecniche e neutre, ma che in verità non lo sono quasi mai…

Mauro Valiani
Ex Direttore Dipartimento della Prevenzione - Empoli
Forum Diritto alla Salute

07 luglio 2017
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