Riforma del territorio. Attenzione a non ripetere gli errori del passato

di Ettore Jorio

Con un territorio così diverso e frammentato sul piano delle condizioni orografiche, una situazione demografica che ha la tendenza all’invecchiamento esasperato e con la necessità di dovere rilanciare le politiche dei borghi altrimenti destinati all’abbandono con conseguente caduta del turismo storico culturale attrattivo nei piccoli centri collinari e montani, occorre pensare bene secondo un rinnovato "fumetto" ispiratore

13 SET - La settimana scorsa QuotidianoSanità è stato ricco di importanti interventi tendenti a soffermarsi sull’assistenza garantita dagli attuali «medici di famiglia» (così amo definirli da sempre) e sulle riforme strutturali necessarie per assicurare (e sarebbe ora!) una migliore assistenza territoriale, quella di prima istanza.
 
Quella che è mancata sino ad oggi, con danni inenarrabili causati in tutto il periodo Covid, ove molte della «guardie istituzionali preposte a presidio delle caserme assistenziali» hanno preferito «violare le consegne», lasciando di frequente i cittadini fuori dalla porta degli ambulatori. Ovviamente c’è stato chi non lo ha fatto (e sono stati la maggior parte), rimettendoci spesso la pelle, che abbiamo il dovere di onorare e ricordare.
 
Realizziamo l’assistenza territoriale che ci vuole per soddisfare il reale e sopravvenuto fabbisogno epidemiologico
Per disegnare il nuovo corretto assetto assistenziale più prossimo alla comunità sociale  occorre però partire dalle verità, anche se difficili ad ammettere per taluni, altrimenti si rischia di commettere quel terribile errore di ipotesi che impegnerebbe politica, istituzioni e rappresentanze categoriali a lavorare su tesi sbagliate, così come si è fatto sino ad oggi programmando l’assistenza senza la preventiva rilevazione dei fabbisogni epidemiologici. Un modo, questo, preteso dalla grande Riforma sanitaria del 1978, istitutiva del SSN, sino ad oggi non affatto attuata nei suoi principi e criteri fondamentali, nonostante la sua bontà riconosciuta nel mondo intero il mezzo secolo trascorso.  
Errori che costano, e tanto, e che presentano il conto della loro negatività assistenziale alla collettività, cosi come avvenuto con maggiore evidenza nella pandemia ancora in atto.
 
Occorre quindi prima di scegliere i rimedi - soprattutto confidando di risorse sufficienti e dunque non solo da quelle che perverranno dal PNRR-M6C1 (invero pochissime: 7 miliardi per tutto il Paese!) e sempre che si riuscirà a dimostrare complessivamente la relativa capacità progettuale e realizzativa - necessita prendere in considerazione, individuare, conoscere e studiare il protagonista da curare: il territorio e la sua composizione demografica. Darlo per scontato, come si è fatto sino ad ora, ovvero limitandosi ad enunciarlo sine cura appropriata, si commetterebbe un «reato» politico, oggi molto più grave di ieri, quello di non attribuire a ciò la dovuta attenzione nel mentre e post Covid.
 
Rinnoviamo i fumetti di riferimento e evitiamo gli errori non scusabili
Concentrare l’attenzione sulla distribuzione strutturale (Case della salute o di prossimità che dir si voglia) vuole dire agire su un fumetto errato. Intendendo per tale la visione che ciascuno di noi ha maturato nella propria storia, che ha fatto sì che prioritariamente nel sud si consolidasse una organizzazione della salute unicamente ospedalocentrica. Ma anche nel nord, attrattivo di mobilità attiva, in forza della concorrenza di qualità espressa dalla massiccia presenza degli IRCCS, nella gran parte rappresentanti della assistenza erogata dalla sanità privata (30 Irccs jsu 51 esistenti nel Paese), molto attivi (checché se ne dica) nell’epidemia ancora in corso.
 
Dunque, la prima regola è quella di non perseverare nell’errore di supporre di parlare a vanvera di territorio e di diffusione decentrata dell’assistenza. Occorre pertanto metterci tutti d’accordo sul fumetto che rappresenterebbe la migliore erogazione salutare di prossimità reale.
 
Ottime le proposte e riflessioni in circolazione, ma l’Italia geo-demografica è tanto diversa
Ho apprezzato tantissimo il pezzo a firma dei professori Livio Garattini e Alessandro Nobili (cfr. QS 9 settembre), che ho condiviso nella massima parte.
 
Nello stesso ho avuto modo tuttavia di evidenziare anche lì qualche errore di ipotesi:
- quello di limitarsi a differenziare, da buoni lombardi ben lontani dalle periferie più bisognose, le aree metropolitane da tutto il resto, nella logica e nella prospettiva distributiva imitativa dei centri commerciali, che hanno distrutto per il loro effetto concentrativo le attività di tradizione alimentare di prossimità tanto indispensabili agli anziani in crescita esponenziale, costretti oggi a non godere di una offerta in tal senso vicino casa;
 
- quello di trovare come riferimento strutturale ideale l’utilizzo delle farmacie pubbliche, pressocché oramai assenti a sud del Po, fatto salvo Roma, ostentando una soluzione, invero anacronistica, contro il pericolo di comparaggio che oggi pare più residuare, stante gli scandali via via scoperti, ad appannaggio della somministrazione pubblica del farmaco e prevalentemente interessanti gli ingenti acquisti effettuati dalla farmacie ospedaliere che registrano un consumo massivo, con rimanenze finali quasi ovunque non fisicamente inventariate ad ogni fine anno.
 
Dunque, un territorio da studiare e non da dare per scontato, basandosi peraltro su realtà che rappresentano il pezzo dell’Italia più attrezzato e non già l’immensità di ciò che rimane e che è abbandonato da Dio e dagli uomini da decenni. Calabria, in primis, che si caratterizza per una assistenza sanitaria finanche omicidiaria.
 
Adelante Pedro, ma con juicio il territorio non tollera altri errori
A bene vedere occorre circoscrivere e ben classificare, in modo saggiamente diversificata, il destinatario cui dovere assicurare una assistenza diffusa che mal si concilia con le ipotesi in atto di accentrare l’assistenza territoriale basata più sulle strutture che sulle prestazioni essenziali. Investire prevalentemente sulle strutture, che soddisfare l’istanza prevalente, significherebbe realizzarne centinaia di migliaia per raggiungere lo scopo desiderato con a monte una disponibilità di quattrini non impiegabili nell’immediato: Anche prevedere d'emblée una riforma radicale del sistema della MMG e dei pediatri di libera scelta, questi ultimi peraltro in crisi progressiva di numero di scelte determinate dalla bassa natalità.
 
Allora, con un territorio così diverso e frammentato sul piano delle condizioni orografiche, una situazione demografica che ha la tendenza all’invecchiamento esasperato e con la necessità di dovere rilanciare le politiche dei borghi altrimenti destinati all’abbandono con conseguente caduta del turismo storico culturale attrattivo nei piccoli centri collinari e montani, occorre pensare bene secondo un rinnovato fumetto ispiratore.
 
Un fumetto-progetto che, da una parte, preveda a valle – intendendo per tale le aree metropolitane e affini - la presenza di strutture adeguate alle istanze assistenziali e, e dall’altra, a monte – ritenendo per tale ciò che è piccolo e periferico – l’individuazione di forme aggregative che siano il più possibile vicino e funzionali ad assolvere ai bisogni di salute. Tutto questo con l’ovvio rispetto del diritto della libera scelta del cittadino, ad optare e revocare, rispettivamente, il medico che gli nutre fiducia e quello che ha dimostrato eventualmente di non meritarla.
 
Una diatriba da risolvere nell’interesse della comunità assistita
Al riguardo, è in vita una diatriba riorganizzativa del sistema erogativo di base che trova nel dibattito in corso tra le Regioni la rivisitazione della medicina che più territoriale non si può: l’individuazione corretta (finalmente) del distretto sanitario (DSB nella riforma del 1978) e l’apporto che dà ad esso l’attuale medicina convenzionata.
 
Delle tre ipotesi in circolazione, ce ne è una più accettabile e le altre due da non condividere (cfr. QS 7 settembre).
 
Il cambio di rapporto dei medici di famiglia (che a una volta davano certezze oggi dissolte!) da parasubordinato a dipendente, prevederebbe un investimento pubblico di dimensioni non sostenibili, organico ad assicurare la disponibilità di un patrimonio immobiliare per assistere quotidianamente 60 milioni di cittadini più gli individui sprovvisti di cittadinanza che al SSR possono ricorrere, a mente dell’art. 32 Cost.
 
Un costo non affrontabile e tempi non proponibili per garantire i necessari step realizzativi per costruire e gestire gli ambulatori indispensabili all’anzidetto esercizio (fuori e dentro le case di comunità), evitando qui di sottolineare la impossibilità a farlo nei comuni polvere (1.101) e in quelli con popolazione al di sotto dei 5 milia abitanti (3.528), che contano la percentuale del 58,57% sul totale. Senza contare che nel Paese ci sono oltre 2.100 comuni situati oltre i 500 metri di altitudine, molti dei quali abbandonati da sempre a se stessi.
  
L’opzione di dividere i nuovi MMG da assumere, meglio se specializzati in tal senso (e qui i tempi non sono compatibili con le urgenze), dai già convenzionati (che rimarrebbero tali sino alla quiescenza) potrebbe essere valido. Ma qui occorrerebbe  che tutti si mettessero d’accordo su che fine faccia il criterio di libera scelta assicurato all’utenza sostituito da una improbabile scelta di ufficio (cfr. opinioni espresse in QS del 10 settembre).
 
L’ipotesi dell’accreditamento, che sembra al riguardo ancora una volta confuso come istituto contrattuale, è certamente da scartare perché non risolve ex se il problema del corrispettivo da attribuire all’accreditato piuttosto complicherebbe il problema. Al riguardo, basta pensare a quanto si sta discutendo nel DDL concorrenza sul punto di sottoporre il rilascio a strutture/professionisti della salute dell’accreditamento istituzionale e a perfezionare con i medesimi i relativi contratti, prevedendo ad hoc il ricorso a criteri e procedure di carattere agonistico di evidenza pubblica. Una soluzione che sconvolgerebbe il sistema atteso che non assicurerebbe quella continuità garantita sino ad oggi utilizzando una sorta di prorogatio non propriamente legittima.
 
Si conclude, sulla necessità di pensare ad estendere la tipologia del rapporto convenzionale, assicurando un esercito infermieristico a disposizione diffusa della cittadinanza e all’implementazione delle erogazioni da assicurare tramite le farmacia private, ovunque attive e dimostratesi un presidio assistenziale vincente nella lotta al Covid sul territorio, specie quello periferico.
 
Ettore Jorio
Università della Calabria

13 settembre 2021
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