L’ospedale, il Pnrr, il webinar Agenas e la riforma che non c’è

di Ivan Cavicchi

Ieri mattina ho seguito su questo giornale il webinar organizzato dall’Agenas “verso un ospedale sicuro e sostenibile”. La tesi finale di Mantoan, che mi permetto di sintetizzare, è che per lui non c’è il problema della riforma perché la missione 6 quindi le case di comunità, gli ospedali di comunità, il dm 70 e tutto il resto è una riforma, quindi lo jato tra cambiamento e politica per lui non esiste. Il forum di Qs ha detto esattamente il contrario, lo jato c’è eccome.

30 LUG - Ieri mattina ho seguito su questo giornale il webinar organizzato dall’Agenas “verso un ospedale sicuro e sostenibile”.
Devo dire che l’interesse ma anche la curiosità da parte mia era molta:
- in parte perché speravo di capire un po’ l’aria che tira e avere delle anticipazioni su ciò che bolle in pentola a proposito di PNRR
- in parte perché solo pochi giorni fa come è noto abbiamo organizzato e concluso con Fassari proprio su questo giornale un forum molto apprezzato di grande successo sullo stesso argomento.

Devo dire subito a questo proposito che mi ha meravigliato che uno come Domenico Mantoan (una persona che ha dimostrato di essere tutto meno che il solito funzionario e il solito burocrate) non abbia pensato di coinvolgere nel suo webinar il punto di vista del forum.
Avrebbe potuto contare su una bella analisi dei problemi del PNRR cioè una analisi vera quindi disinibita e su molte interessanti proposte e molti spunti per dei cambiamenti possibili.

Ma perché Mantoan ha snobbato il forum? La risposta l’ho trovata proprio nelle sue conclusioni al webinar.
Molti interventi (tutti singolarmente davvero molto apprezzabili, in particolare quello di Dario Manfellotto ma non solo) hanno lamentato, a proposito di PNRR, sulla sanità esattamente come il forum la mancanza di un respiro e di un progetto riformatore sottolineando la necessità imprescindibile dopo la pandemia di mettere mano ad una riforma addirittura del “modello di sanità”, ma  a questa critica e a questa idea di riforma alla fine Mantoan ha storto il naso anche se, ne sono certo, lui più di chiunque  altro sa che andrebbe fatta non dico la mia “quarta riforma” ma qualcosa che gli assomiglia si.
La tesi finale di Mantoan, che mi permetto di sintetizzare, è che per lui non c’è il problema della riforma perché la missione 6 quindi le case di comunità, gli ospedali di comunità, il dm 70 e tutto il resto è una riforma, quindi lo jato tra cambiamento e politica per lui non esiste.

Il forum ha detto esattamente il contrario, lo jato c’è eccome. Allora perché negare? La mia personale spiegazione è che anche l’abile Mantoan deve legare l’asino laddove vuole il padrone e che per fare questo deve inventarsi un progetto riformatore che nel PNRR ontologicamente non esiste e che neanche Mandrake che come è noto le ontologie le inventa riuscirebbe a far esistere.

Del resto Agenas è un ente pubblico non economico, che supporta il Ssn e i sistemi sanitari regionali, per lo sviluppo del sistema salute ma soprattutto che supporta il ministero della salute. In questo ruolo Mantoan deve attuare il PNRR secondo le linee politiche del ministero e le libertà riformatrici che ci servirebbero evidentemente non c’è l’ha. E per me questo è un guaio e non di poco conto.

Probabilmente questa è la ragione per la quale ha preferito non invitare al suo webinar il nostro forum che a differenza di quello che lui pensa ha espresso proprio a partire dall’ospedale in modo inconfutabile un forte bisogno di riforma. Non a caso ha proposto il superamento del DM 70.
Con questa chiave di lettura si comprendono le sue conclusioni che sull’ospedale in particolare sono davvero molto chiare ma allo stesso tempo molto poco riformatrici. Siamo alla minestra riscaldata.

La cosa principale sostenuta da Mantoan è che dopo la pandemia il numero dei posti letto a regime nel sistema sanitario nazionale sostanzialmente non cambierà perché vengono riconfermati, a parte qualche eccezione, tutti i parametri che nel forum abbiamo definito “ospedale minimo” a partire dal “3 per mille” come lui l’ha chiamato, fatto salvo delle riparametrazioni che riguarderanno, da quello che ho capito, solo alcune criticità ospedaliere (es terapie intensive).

Mantoan ci ha spiegato che nonostante la pandemia il numero complessivo medio di posti letto non aumenterà anche in considerazione del fatto che, in questi anni, gli ospedali alla fine nonostante le pesanti politiche di deospedalizzazione sono stati di fatto sotto-utilizzati nell’ordine del 70%.

Ma che il numero dei posti letto (parlo del principale parametro a base del DM 70) non aumenterà equivale politicamente dopo una pandemia:
- ad un depotenziamento dell’ospedale cioè a mantenere in essere le vecchie politiche di deospedalizzazioni degli anni ‘80 e ‘90
- a continuare a ragionare di ospedale a logiche e a mentalità invariate, cioè di posti letto, di strutture, di tecnologie di territorio-centrismo in opposizione all’ospedale-centrismo ecc.

Proprio perché c’è stata una pandemia:
- il forum dice che prima di ogni cosa bisognerebbe riformare “l’idea” di ospedale, superare le dicotomie ospedale territorio, quindi gli ottusi centralismi, ripensare i modelli organizzativi, concepire un ospedale non per le malattie ma per i malati, rivedere il vecchio concetto di degenza, inaugurare una nuova idea di ospitalità, sviluppare le cliniche, investire nel lavoro, ripensare i modelli di gestione monocratica,
- Mantoan risponde che il Dm 70 sarà “ammodernato” anzi ci sarà il DM 71 ma a idea di ospedale invariante che poi è quella dell’ospedale minimo.
- Il ministro Speranza in un question time (Quotidiano sanità 24 marzo 2021) al parlamento ha dichiarato che “Il Dm 70 va rivisto, è stato un errore riorganizzare rete ospedaliera senza prima potenziare il territorio”.

Ora come se non ci fosse stata nessuna pandemia la storia si ripete.
La missione 6 con le case di comunità e gli ospedali di comunità, di fatto rappresenta agli occhi tanto di Mantoan che di Speranza un potenziamento del territorio per cui Mantoan in realtà sembra per ragioni prudenziali non dire fino in fondo quello che egli pensa in cuor suo, il dm 70 va “modernizzato” perché il numero complessivo medio di posti letto in realtà non solo non può aumentare ma al contrario dovrebbe diminuire.
Secondo la logica del DM 70 oggi l’ospedale dovrebbe essere addirittura de-pontenziato in modo proporzionale allo sviluppo delle case di comunità e degli ospedali di comunità  fatto salvo un po’ di posti letto dati qui e la un po’ di tecnologie e interventi edilizi a go go ma tutto sempre rigorosamente a idea di ospedale invariata.

Io penso caro Domenico (Mantoan) che il tuo webinar sia stato importante, abbia fornito interessanti spunti di riflessione che secondo me sbaglieresti ad ignorare, ma che sull’ospedale serva come il pane una discussione più approfondita, meno impaniata nei ruoli istituzionali, più disincanta, più realista e meno convenzionale.

Alla fine io resto convinto che dopo una pandemia con quasi 130.000 morti sul groppone spiegare alla gente che:
- ci teniamo il DM 70 e che quindi ci vogliono meno ospedali e più case di comunità o più ospedaletti da far gestire agli infermieri
- H=H resta l’ideale regolativo cioè che l’idea di ospedale resta quella del ‘900 può essere tecnicamente razionale ma politicamente alquanto rischioso e sconsigliabile e soprattutto poco plausibile.

Come è stato detto nel nostro forum bisogna fare il cambio di passo e dire ciò che il DM 70 nonché l’Agenas per bocca di Mantoan non dice e cioè:
- il territorio non è più importante dell’ospedale ma l’ospedale è importante quanto il territorio
- che entrambi sono sottosistemi integrati di un unico sistema correlato per il quale vale solo ed unicamente la logica che ci ha spiegato Guzzanti quella della “Progressive Patient Care” (PPC) che è una logica che non ragiona né per posti letto né per dicotomie, ma per gradi di complessità.

Mi permetto di chiudere questo articolo allegando il link dell’intervento conclusivo del forum (QS 14 luglio 2021) sperando per il futuro in una interlocuzione migliore tra l’Agenas e il mondo che pensa la sanità, quello che sperimenta la sanità ogni giorno e che vede i malati che l’Agenas per ovvi motivi non vede.
Non sarò mai d’accordo con coloro che si permettono con arroganza di decidere sulla sanità senza la sanità. E non per ragioni banalmente democratiche ma per ragioni epistemiche, solo chi conosce le complessità può ambire a governarle.

 
Ivan Cavicchi

30 luglio 2021
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