Il Recovery Plan e la riforma della sanità territoriale

di Enrico Martial

Il testo del PNRR (Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza o Recovery plan) dell’11 marzo risponde ai tre problemi principali (poca articolazione territoriale, differenze tra regioni e territori, sconnessione tra livello ospedaliero, locale e sociale) e a quelle di corollario con una riforma del modello di assistenza territoriale. Il principio generale è quello della parità di accesso ai servizi sanitari e sociali

16 MAR - Il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (il PNRR, o Recovery plan, 196,5 mld a prezzi 2019) inciderà sul sistema della salute con una serie di riforme: una diversa articolazione dell’assistenza sanitaria e socio-sanitaria sul territorio, la digitalizzazione e le dotazioni tecnologiche, il capitale umano con ricerca e formazione.

Poiché il PNRR di Draghi connette riforme e investimenti, l’analisi parte dai problemi da risolvere. Il primo è stato messo in luce dalla pandemia, che ha mostrato le maggiori criticità proprio nella gestione sanitaria sul territorio. Ci sono poi altri due punti deboli: da un lato le differenze tra Regioni e tra territori, come tra aree urbane e aree interne, e dall’altro la sconnessione tra servizi ospedalieri, servizi locali e servizi sociali. A corollario di questi problemi generali da risolvere si aggiungono le fragilità dei servizi sanitari locali e la scarsa capacità di prevenzione, anche rispetto ai rischi ambientali e climatici, tra cui gli inquinamenti. Non è un quadro nerissimo: il sistema sanitario universale (Beveridge) è sembrato migliore per rispondere alla crisi COVID, l’aspettativa di vita in Italia è più elevata e rispetto alle medie Ocse, anche con una spesa sanitaria relativamente limitata. Per semplificare, gli operatori sanitari sono piuttosto in gamba, nelle fragilità si trovano anche strutture di eccellenza, si fa ricerca, per quanto se ne potrebbe fare di più.
I dati confermano le disparità regionali e territoriali: la mortalità infantile (l’Italia ha i tassi più bassi su scala globale) misura 2,24 nel nord-est e 3,70 nelle isole (dati della bozza PNRR sembrano provvisori) la speranza di vita in Campania arriva a 81,4 anni rispetto agli 84 anni a Trento, la qualità dell’aria incide negativamente nella pianura padana e in altre città, con circa 30mila morti da particolato, il 7% di tutti i decessi, incidenti esclusi. Inoltre, è debole l’assistenza a domicilio, offerta al 4% degli anziani rispetto alla media OCSE del 6%.

La bozza di PNRR (in inglese) dell’11 marzo risponde ai tre problemi principali (poca articolazione territoriale, differenze tra regioni e territori, sconnessione tra livello ospedaliero, locale e sociale) e a quelle di corollario con una riforma del modello di assistenza territoriale. Il principio generale è quello della parità di accesso ai servizi sanitari e sociali, anche se nel PNRR non si leggono benissimo i procedimenti normativi e legislativi da sviluppare, che pure sono iscritti nel Piano Salute e nelle intese Stato-Regioni. Nel PNRR sono piuttosto gli investimenti che chiariscono il percorso.

Si parte dalla “cura a domicilio” (homecare), da potenziare, interessando 282mila persone e operatori, con una popolazione interessata di 14 milioni. Si creano 575 centri per l’assistenza a domicilio, con apparecchi tecnologici per gli operatori, tecnologie di telemedicina per i pazienti e per le soluzioni digitali delle ASL che vi si connettono.

Si prosegue con l’istituzione di 2.575 Case della Salute comunitarie aperte tutto il giorno, dove consultare il medico generico e un infermiere, dove ci si reca per un malessere o un piccolo incidente, per programmare un test. Il modello del poliambulatorio va superato, si passa dalla centralità della prestazione a quella della persona e della comunità. Le Case si occupano anche delle malattie croniche, con percorsi condivisi e sorvegliati. Sono tecnologicamente strutturate e dotate delle adeguate competenze. Stare sul territorio, nota poi il PNRR, produce servizi migliori, più efficienti e meno costosi che la concentrazione nelle cure ospedaliere e assimilate.

La “Casa della Salute” è da anni presente nel dibattito nazionale, ha avuto le sue prime attuazioni e oggi è una realtà significativa e considerata di successo in varie Regioni, per quanto senza che sia percepita come strategia nazionale. Il Lazio aveva messo in cantiere 48 Case della Salute nella programmazione europea 2014-2020, e 22 sono ora attive, mentre una settantina sono in funzione in Toscana, e per esempio 22 nella sola provincia di Bologna. Non tutte le Regioni hanno seguito questo modello, per cui è prevista entro il primo trimestre del 2022 una ricognizione delle Case della Salute esistenti, delle strutture da riconvertire e di quelle da fare ex-novo. Seguiranno i lavori e gli accordi istituzionali di programma con le Regioni, con il completamento dell’operazione nel 2026.

Infine, la territorializzazione del servizio sanitario prevede la creazione di 753 “Ospedali Comunitari” tesi a ridurre i ricoveri in nell’ospedale generale, con sostegno infermieristico e di assistenza medica continua, per le persone che provengono dalle RSA, dalla loro abitazione o sono da poco dimessi da un ospedale di tipo generale ma necessitano ancora di cure. Sono una struttura intermedia tra l’assistenza domiciliare integrata (ADI) e l’ospedale, e non sono una novità. La prima intesa Stato-Regioni risale al 10 luglio 2014, e i requisiti minimi (tecnologici, strutturali) sono stati approvati da una nuova intesa il 20 gennaio 2020.

Iscritta nel PNRR e nelle intese, si tratta di una riforma dall’alto, che ha lo scopo di rendere uniformi le prestazioni, i LEA, per tutti i cittadini, nei centri urbani e nelle valli o in campagna, e non solo tra nord e sud. L’impatto della connessione tra riforme e investimenti avrà effetti anche sul sistema lombardo, che è appunto quello più diverso, centrato più sulle prestazioni che sulla persona, più sul grande ospedale che sul territorio, come si è ben visto durante l’emergenza sanitaria. Il PNRR, portando con sé i denari, accelera un processo nazionale di modernizzazione e di uniformizzazione, con effetti attesi più omogenei.

Dell’intero PNRR da 196,5 mld, e della quota assegnata alla Missione Salute da 18,1 mld (al netto dei fondi per le altre missioni che riguardano la sanità), la spesa per la Componente 1 (M6C1) “Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale” vale 7 miliardi di euro. Ci sono 4 mld per le Case della salute, 2 mld per gli Ospedali comunitari, 1 mld per l’assistenza domiciliare. Sono distribuiti in 6 anni e quindi, a ben vedere, non sono poi molti, per cui si suppone che questi temi saranno probabilmente in parte finanziati (come è già stato) anche dai Programmi operativi regionali (POR) e da fondi statali.

Enrico Martial
Esperto Federsanità Anci

16 marzo 2021
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