Forum Risk Management. Sanità Territoriale vs Sanità Ospedaliera? Un falso dilemma

di Ester Maragò e Michela Perrone

Ospedale e territorio non sono modi avulsi ma perfettamente integrabili come hanno dimostrato alcune best practice realizzate durante la pandemia. Servono indicatori di misurazione degli standard territoriali, possibilità di accesso a tutti delle informazioni delle banche dati e il superamento di steccati culturali tra i professionisti. E il Distretto deve essere messo al centro della riforma territoriale

16 DIC - Un Distretto forte. Definire standard territoriali, perché nulla si cambia se non si misura.
Maggiore efficienza del sistema informativo nazionale e accesso alle banche dati. Superamento degli steccati culturali non solo tra professionisti, ma anche tra territorio e enti locali per costruire una sola grande rete dei servizi sanitari e socio sanitari.
Queste le carte da giocare per raggiungere il riassetto delle cure primarie.  La  quarta riforma del Ssn. Una riforma soprattutto culturale, oltre che riorganizzativa e strutturale, e che oggi può esssere attuata grazie ai fondi della next generation”

È quanto emerso nel corso della tavola rotonda “Sanità Territoriale vs Sanità Ospedaliera: un falso dilemma? Organizzata nell’ambito della sessione dal titolo “Assistenza primaria per una sanità inclusiva vicinanza e continuità delle cure e dell’assistenza” coordinata da Nello Martini, Presidente Fondazione Res e Maria Beatrice Stasi Dg Asst Papa Giovanni XXIII, Bergamo, al Forum Risk Management in corso fino al 18 dicembre in versione digital  
Ad aprire il confronto Renato Balduzzi: “Credo si debba tornare a riflettere sulla parola territorio, non solo come spazio geofisico, ma anche come potere che su quello spazio viene esercitato, territorio come ‘terra più terror’ – ha spiegato – la riforma del 2012 ha puntato alla collaborazione e all’integrazione in una sola rete dei servizi sanitari e socio sanitari e per la prima volta ha messo in campo le due sotto-reti ospedaliera e territoriale. Ma non c’è stata una sua attuazione completa. O meglio c’è stata una parziale ineffettività di questa riforma e un’attuazione spesso a macchia di leopardo, magari all’interno della regione stessa e anche nella Asl stessa. Sarebbe facile dire che la debolezza della politica centrale e regionale rispetto ai gruppi di pressione, sia la causa principale. Credo sia una concausa. C’è stata una difficoltà della politica ai vari livelli a confrontarsi con i modelli professionali, con gli ordini professionali. Ordini che se fossero percepiti come enti pubblici chiamati a tutelare tutti e non come para-sindacati, potrebbero dare molto di più”.
 
C’è poi anche un dato culturale, ha aggiunto Balduzzi: “Il territorio non è stato sviluppato fino in fondo nella pienezza del suo significato. Questo ha disallineato la politica sanitaria rispetto alla cultura sanitaria. La pandemia ha certamente aperto gli occhi a molti, o dovrebbe averli aperti a molti, nel capire che è l’unitarietà della reta che comprende la sottorete territoriale e quella ospedaliera a fare la differenza, sarebbe sbagliato pensare che il problema sia solo quello dei posti letto di rianimazione e di terapia intensiva, mai completamente tagliati dopo il 2012. Non è questo il problema principale. Bisogna invece tenere periodicamente aggiornati gli standard relativi all’assistenza ospedaliera e pervenire prima possibile alla definizione di quelli territoriali superando il mito dei posti letto a favore della rete unica tra servizi territoriali e ospedalieri.”
 
Valeria Tozzi, del Cergas Sda Bocconi, ha fornito una panoramica sulle esperienze internazionali, contestualizzando anche cosa sta succedendo in Italia: “A livello internazionale la letteratura sta andando verso il superamento dei modelli, a favore di una serie di osservazioni strutturate su come si sviluppano i processi all’interno dei contesti decisionali e manageriali – ha affermato l’esperta – Sono tre gli aspetti a cui si sta guardando con interesse: l’approccio Triple Aim, che combina lettura dei bisogni, esperienza del paziente nella fruizione dei servizi e sostenibilità in termini di costi; la transitional care e la multicanalità per rispondere alla multimorbidità”.
Per quanto riguarda le cure di transizione l’Italia ha qualcosa da insegnare, visto che in tutte le regioni stiamo andando verso un modello di centrale per rispondere a bisogni di natura territoriale. “Sul terzo aspetto dobbiamo essere in grado di costruire modelli non per singola patologia, ma combinare l’offerta in modo coerente per rispondere a gruppi di patologie croniche – ha aggiunto Tozzi – Dobbiamo poi superare il modello dell’erogazione fisica implementando il digitale, ma anche l’offerta domiciliare”.
 
Stefano Lorusso, Capo della Segreteria Tecnica del Ministero della Salute, è intervenuto sulla necessità di ridisegnare un servizio sanitario diverso: “Prima del concetto di rete, occorre riflettere sul tema dell’erogazione dei servizi: a livello di assistenza territoriale abbiamo Regioni in cui mancano sia l’assistenza domiciliare sia i posti letto nelle Rsa. Credo sia fondamentale restituire standard organizzativi, qualitativi e tecnologici in maniera integrata tra ospedale, territorio e domicilio del paziente. Si tratta di riempire un vuoto che esiste in molte Regioni”.
Lorusso ha poi sottolineato l’importanza dell’ecosistema della salute: “Il servizio sanitario deve essere inserito all’interno di una filiera che comprenda anche la ricerca e la formazione”. Sulla prima, per il Capo della Segreteria Tecnica del Ministero della Salute è fondamentale una riforma degli Irccs che limiti la frammentazione attuale. Sulla formazione, invece, Lorusso ha proposto l’istituzione di una scuola nazionale dei direttori di Distretto, sottolineando come proprio il distretto debba essere messo al centro della riforma territoriale”.
 
Dalle parole ai fatti, per Tiziana Frittelli Presidente Federsanità - Confederazione delle Federsanità Anci regionali, l’integrazione ospedale territorio non è solo un modello possibile, ma realtà già attuata: “Abbiamo lavorato con le centrali operative in piena integrazione tra ospedale e territorio – ha spiegato – abbiamo attivato l’infermiere di comunità e le Usca. Ma ora come Federsanità dobbiamo fare una riflessione importante sul futuro del Ssn. Molto è già stato avviato, grazie alla riforma Balduzzi. Infatti le Uccp e alle Aft, anche se non ancora completamente realizzate, sono state il seme che ci ha fatto capire come incentrate tutto sull’ospedale non poteva andare bene. Abbiamo inoltre percorso tanta strada, pensiamo alla crescita e nuove figure professionali, al Care manager al case manager. Certo non siamo ancora arrivati. Come Anci stiamo quindi riflettendo sulla salute nelle città, abbiamo inaugurato un Osservatorio sulla trasparenza che sarà guidato da Leoluca Orlando, sindaco attento alle diseguaglianze di salute e alla fragilità sociali come sono gli immigrati”.
 
Per Frittelli gli strumenti per il cambio di passo ci sono, a partire dalla possibilità di poter accedere alle grandi banche dati. Centrale poi per le cure primarie è “lo sviluppo dei medici di medicina generale, in primo luogo nell’assetto contrattuale, senza entrare nel merito o meno della dipendenza. L’Acn è uno strumento potente sul quali si può lavorare – ha aggiunto – bisogna rivedere i sistemi di finanziamento che vanno differenziati con forme di remunerazione diversa per incoraggiare nuovi modelli organizzativi e buone pratiche. Va quindi incentivato il lavoro in equipe tra Mmg con equipe multidisciplinari per realizzare una medicina di iniziativa legandola ad una quota importante di remunerazione. Bisogna infine rivedere la formazione universitaria alienandola ai nuovi assetti e far diventare la teleassistenza uno strumento pienamente operativo. Infine occorre realizzare standard delle prestazioni offerte dalle cure primarie” (vedi anche altro articolo di Federsanità).
 
La Centrale distrettuale e il superamento gli steccati esistenti tra professionisti ed anche tra territorio e enti locali sono gli atout da giocare per la piena integrazione, ha sottolineato Angelo Tanese, Ds Asl Roma1, Vice Presidente Fiaso.
“Abbiamo sperimentato un nuovo modello di distretto superando l’idea sbagliata che l’assistenza territoriale sia un qualcosa di aggiuntivo all’ospedale. Non sono due mondi separati e la pandemia ha dimostrato come siano strettamente integrati. Attraverso le centrali operative distrettuali abbiamo sperimentato un modello di gestione e sorveglianza di casi e in piena sinergia con i Mmg superato steccati a volte più ideologici che concreti. Abbiamo ora un modello che ci consente, attraverso i dati messi a disposizione del dipartimento di epidemiologa, di identificare i fattori di rischio e mettere in atto azioni di proattività di medici e infermieri cambiando la presa in carico dei pazienti fragili. Abbiamo però un problema – ha aggiunto – da un lato c’è una domanda di riorganizzazione e dall’altra una sottovalutazione del ruolo del management e del middle management, come sono i direttori di distretto. È il momento di avere idee chiare e grande determinazione per realizzare invece un modello diverso di prossimità. Dobbiamo costruire un sistema integrato con sistemi informativi che funzionino. Vanno superati steccati di ordine professionale e culturali. E tra il territorio e gli Enti locali. Definiamo standard di performance, di esito, responsabilizzando le regioni piuttosto che perseguire modelli unici rigidi da applicare”.
 
Tonino Aceti, portavoce Fnopi, ha evidenziato la difficoltà del nostro Paese a “mettere a terra le decisioni che vengono prese. Un esempio su tutti: la Corte dei Conti ci ha ricordato che a ottobre solo 13 Regioni avevano elaborato il piano operativo di potenziamento del territorio, quel documento che contiene le strategie per valorizzare le risorse che il Parlamento ha inserito dentro il decreto Rilancio. Questo è un problema enorme”.
Per quanto riguarda gli infermieri, Aceti ha ricordato che “nella fase pandemica le nuove entrate come personale sanitario nel Ssn sono state in buona parte dirottate sull’ospedale. Si procede molto lentamente nell’arruolamento degli infermieri di famiglia, ma ne abbiamo bisogno adesso. Esiste uno scarto importante tra quello che prevediamo nelle norme e ciò che accade in realtà. Abbiamo bisogno di un servizio sanitario più reattivo e più uniforme a livello nazionale. Credo che Ministero della Salute e Agenas possano collaborare per l’attuazione delle norme che già esistono”.
 
Alfredo Procaccini, vicepresidente Federfarma, ha ribadito l’importanza della farmacia come presidio di prossimità: “Durante la pandemia abbiamo dato prova della nostra presenza capillare sul territorio. In alcune Regioni, abbiamo svolto anche test sierologici e rapidi. In Lazio, in particolare, abbiamo potuto istituire a nostra discrezione delle strutture mobili per testare i cittadini”. E, nell’ambito della farmacia dei servizi, il numero due di Federfarma ha assicurato: “Noi siamo disponibili a fare la nostra parte anche in un’ottica vaccinale futura. Ovviamente in rete con gli altri operatori sanitari, prima di tutto i medici di medicina generale. Credo che le farmacie possano davvero rappresentare un hub strategico in questo senso”.
 
Cambio della governance, collaborazione inter istituzionale e rafforzamento degli strumenti partecipativi corresponsabilizzandoli per governare meglio la fase di riforma che non si governa solo con il buon senso che non basta. Questi i punti di forza per arrivare a un vero cambiamento indicati da Antonio Gaudioso Segretario Generale Cittadinanzattiva. “La riforma del Titolo V non è una riforma buona o cattiva è una riforma incompleta – ha ricordato – era mossa da uno spirito era giusto, ossia avvicinare le scelte al cittadino con modelli personalizzati, ma il cerchio non si è mai chiuso. C’è stato un modello irresponsabile, con pezzi di regioni che non hanno fatto quello che dovevano allargando le diseguaglianze. Ma le cose si possono risolvere, come dimostrano le tante best practice nel paese. Dobbiamo arrivare a una riforma puntuale e chirurgica e non ideologica del Titolo V inserendo indicatori di responsabilità legati all’erogazione dei servizi con verifiche che consentano di intervenire su chi non fa bene. Bisogna quindi passare da indicatori di out put a indicatori di out comes – ha aggiunto – servono dati e quindi una maggiore efficienza del sistema informativo nazionale per misurare le competenze. Insomma nulla si cambia se non si misura”.
 

Ester Maragò e Michela Perrone 

16 dicembre 2020
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