Il dibattito sull’Ebm. Le grandi responsabilità dell’Università

di Gian Franco Gensini

Proseguiamo il dibattito sollevato dall'ultimo libro di Ivan Cavicchi sulle evidenze scientifiche in medicina con un nuovo intervento di Gian Franco Gensini. “Mi sto sempre più convincendo che tutto il sistema universitario soffra di quella contraddizione che Ivan nel suo libro ha definito con grande efficacia il “paradosso della appropriatezza inadeguata””.

05 OTT - Gentile Direttore,
desidero intervenire di nuovo nel dibattito sul libro di Ivan Cavicchi che su questo giornale ci offre continui stimoli e interessanti suggerimenti. Vorrei riprendere una questione che, come capirete, mi sta molto a cuore, avendo io una lunga storia professionale prevalentemente accademica. Quella della formazione del medico.
 
In particolare desidero riflettere:
• da una parte sulle tesi del prof Familiari (QS, 28 settembre 2020) che in linea di massima mi sento di condividere in particolare quelle sull’innovazione pedagogica avendo io negli anni partecipato insieme a tanti colleghi a metterla in piedi
 
• dall’altra su quelle della dottoressa Mancin (QS, 29 settembre 2020) che ci dicono della crisi in cui versa la professione e che l’innovazione pedagogica, di cui lei per prima riconosce il valore, probabilmente non è bastata ad interpretare le esigenze di cambiamento del tempo.  
Per tutta la mia vita, prima da professore ordinario quindi da preside di facoltà, ho cercato, insieme ai miei colleghi, di formare medici nel modo migliore possibile.
 
Ma mi chiedo cosa vuol dire oggi formare medici nel migliore modo possibile? Riprendendo la questione del “paradigma” sollevata più volte nell’articolo molto stimolante dalla dottoressa Mancin devo dire che per un accademico la migliore formazione possibile è quella che meglio esprime il proprio paradigma di riferimento. Cioè è quella adeguata al paradigma. Non credo che sia possibile definire come “buona” una formazione difforme dal paradigma di riferimento e ne credo che sia giusto farlo soprattutto se il paradigma è di fatto una istituzione pubblica sancita attraverso precisi programmi formativi, e precise normative. Il paradigma per me è quindi il riferimento obbligato perché in esso vi sono tutte le proprietà che una formazione deve avere nei confronti di una certa società, di un certo malato, di una certa scienza. E’ il paradigma che attraverso una università debitamente organizzata, decide quale medico è necessario ad una società.
 
Il prof Familiari ci ha illustrato anche con un pizzico di legittimo orgoglio gli sforzi fatti in questi anni dall’università (medical education, insegnamento critico dell’EBM, medicina personalizzata, medicina di precisione, complessità, consapevolezza della propria professionalità, medicina riflessiva, il saper essere medico ecc) quasi a dire che sulla formazione non c’è bisogno di fare niente di più di quello che è già stato fatto. In questo modo il rischio che si corre è di fare un pò come Hegel quando affermava che, nel suo tempo, realtà e razionalità coincidevano. La dottoressa Mancin, il “semplice medico di campagna”, come lei stessa si è autodefinita, al contrario, un pò come Marx, dice che, nel nostro tempo, in medicina e in sanità, realtà e razionalità, non coincidono per niente, perché esistono tante contraddizioni compresi i problemi che lei e molti altri medici hanno tutti i giorni.
 
La più grande di tutte è certamente la questione medica, che come precisa la Fnomceo, consiste nella crisi profonda del ruolo medico. Ma la crisi del ruolo medico è un problema di destabilizzazione di un intero sistema sanitario cioè è come la crisi dell’attore protagonista che manda in crisi la commedia e quindi il teatro.
 
Viene da chiedersi: se realtà e razionalità coincidono come sembra credere l’università, perché la massima autorità pubblica che rappresenta la professione medica ha deciso di convocare gli stati generali e di far scrivere al mio amico Ivan 100 tesi per definire un nuovo medico cioè ha deciso di coinvolgere l’unico intellettuale che in questo paese ormai da 30 anni ci dice libro dopo libro che la nostra medicina positivista abbisogna di un ripensamento?
Se a valle c’è una crisi del ruolo, è possibile o no che esista a monte una crisi del paradigma dal momento che il primo dipende dal secondo?
 
L’università, ha ragione il prof Familiari, al contrario di quello che pensano in molti, non è stata ferma e davanti ai tanti cambiamenti epocali della nostra società ha fatto quello che ha potuto. Di certo non ha ritenuto di ripensare il paradigma anche perché non è una impresa facile e poi, bisogna dirlo, in questi 40 anni nessuno, a partire dalle tante organizzazioni mediche, glielo ha mai chiesto.
 
L’università ha tentato quindi di rispondere al cambiamento del mondo, ricorrendo a quello che Lakatos avrebbe definito delle “ipotesi ausiliarie” per tirare avanti. Cioè ha tentato a paradigma invariante di mettere delle pezze.
 
Se il paradigma in medicina lo intendiamo, non come lo intendeva Khun, ma come lo intendeva Lakatos (al quale personalmente mi sento più vicino) cioè costituito da gruppi di teorie che condividono alcuni principi, definibili 'nucleo', allora l’università davanti alle tante contraddizioni incontrate, ha tentato come era suo dovere fare di difendere questo nucleo, cingendolo con una serie di ipotesi ausiliarie (le varie soluzioni elencate dal prof Familiari) come se fossero delle vere e proprie ipotesi protettive.
 
Comunque ha ragione “il semplice medico di campagna” quando ci dice che, sulla base dei problemi che ha, a livello di formazione quello che è stato fatto non è probabilmente sufficiente.
 
Penso alle violenze contro i medici, alla crescita continua del contenzioso legale, alla medicina amministrata e alla de-capitalizzazione del lavoro (di cui scrive spesso Ivan), ma anche alla contendibilità dei ruoli tra diverse professioni, alla visione banale che le istituzioni sanitarie hanno della professione medica, al proceduralismo ormai dilagante.
Forse è arrivato sul serio il momento di renderci conto che non possiamo più andare avanti solo con le ipotesi ausiliarie e che il nostro paradigma, anche per ragioni di età, non sta più in piedi.
 
Lo stesso Lakatos prevede questa eventualità. Egli distingueva tra paradigmi (che lui chiamava “programmi di ricerca”) progressivi e degenerativi. I primi crescono e sono caratterizzati dalla scoperta di nuovi fatti, dal fiorire di nuove teorie, dal raggiungimento di sempre nuovi risultati. I secondi sono caratterizzati dalla mancanza di crescita o dal moltiplicarsi di ipotesi protettive ma che non conducono a niente di effettivamente nuovo.
 
Mi viene da pensare alle medical humanities, alla medicina narrativa, alla stessa EBM, alla medicina di precisione ecc cioè alle “mode” che periodicamente vengono fuori e che di certo non hanno impedito la nascita della questione medica e meno che mai risolto i problemi giornalieri del “semplice medico di campagna”.
 
In sostanza comincio ad avere l’impressione che in medicina, nel mentre si moltiplicano a livello di paradigma le ipotesi ausiliari, le contraddizioni anziché diminuire crescono.
Ha ragione Ivan a dire, nel primo capitolo del suo libro, che l’EBM è un ritorno a Cartesio ma nel terzo millennio tornare al 600 non è proprio una operazione priva di complicazioni.
 
Tra le ipotesi ausiliarie collocherei, come esempio, la proposta del “senso ristretto” del dottor Benato che, in perfetta sintonia con la tradizione riduzionista, sostiene che siccome il concetto di verità è ineffabile tanto vale arrendersi alla sua inevitabile semplificazione e accettarne il “senso ristretto…conformi a regole di validità preventivamente stabilite e che abbiano un loro senso in qualche funzionalità o utilità per il paziente”.(QS, 30 settembre 2020).
 
In realtà nulla di nuovo è già così e da sempre e probabilmente proprio perché siamo conformi a verità eccessivamente semplificate che abbiamo tutti i problemi che abbiamo.
 
Sono anni che:
• Cartabellotta (Fondazione Gimbe) si sforza di spiegarci che l’EBM non va ridotta al “senso ristretto” cioè semplificata a statistica,
• le raccomandazioni dei Presidenti dei Corsi di Laurea e la Conferenza Permanente parlano di complessificazione.
 
Mi sto sempre più convincendo che tutto il sistema universitario soffra di quella contraddizione che Ivan nel suo libro ha definito con grande efficacia il “paradosso della appropriatezza inadeguata”. Cioè la nostra formazione è appropriata al nostro paradigma pur arricchito con diverse ipotesi ausiliarie, ma nello stesso tempo è inadeguata nei confronti delle sfide sociali e culturali di questa società, dei problemi reali dei medici, nei confronti dei malati non più “pazienti” ma “esigenti”, e nei confronti di una scienza che ormai non è più quella del positivismo logico del circolo di Vienna del lontano 1922, ma è ben altro.
 
A questo punto sorgono le domande: come dovrebbe essere il paradigma per garantire oggi la migliore formazione possibile? E chi dovrebbe farsi carico di ripensarlo? Ridefinire il paradigma è solo una questione scientifica o come dice Ivan è prima di tutto una questione politica filosofica culturale?
 
Personalmente credo che la proposta di ridefinire un paradigma come il nostro, debba essere promossa dalla Fnomceo cioè dalla massima rappresentanza dei medici d’accordo con le società scientifiche e le rappresentanze più significative dei cittadini, decisa dal governo e dal parlamento, e delegata all’università con l’obbligo però di coinvolgere tutti in una elaborazione aperta e alla fine organizzata in proposte di riforma cioè in precise leggi.
 
I paradigmi si modificano non con le chiacchiere e meno che mai con le mode ma con leggi di riforma.
Con adeguate leggi di riforma si risolve definitivamente l’errore storico commesso 40 anni fa e cioè di aver creduto possibile riformare la sanità senza riformare la medicina.
 
Si badi bene l’errore storico oggi, con il recovery fund, rischia di essere ripetuto. Leggendo dell’audizione del ministro Speranza alla commissione Sanità del Senato, (QS, 29 settembre 2020) mi accorgo che il ministro della Salute parla di territorio, di sanità di prossimità, di ospedali in rete, di salute e ambiente ma tutto rigorosamente a paradigma invariante, a medicina invariante, quindi lo dico al “semplice medico di campagna” a questione medica invariante cioè in costanza di contraddizioni. Non una parola per finanziare l’università con lo scopo di fornirci di un progetto di ammodernamento quanto meno del paradigma, di un progetto di nuova formazione, di un progetto di nuovo medico. Ne deduco che l’idea politica del governo è di potenziare il sistema che c’è ma senza riformarlo cioè senza intervenire sulle sue criticità.
 
Quello che propongo mi rendo conto non è un percorso facile ci vuole una politica con la P maiuscola e una illuminata visione riformatrice. Ma se ci fermiamo difronte alle difficoltà, per la medicina ippocratica è la fine. In fin dei conti rispetto al paradigma siamo in ritardo di soli 40 anni. 
Concordo con il dottor Cavalli quando nel suo bell’articolo afferma “che di paradigmi si può soccombere, ma anche che ogni paradigma è destinato a venire sostituito” (QS, 2 ottobre 2020).
 
Per questo penso anche io, come la dottoressa Mancin che la svolta pragmatista che ci ha proposto Ivan con il suo libro, cioè che la rivisitazione del convenzionalismo attraverso il pragmatismo, sia la strada più convincente ma anche a ben vedere nei confronti della crisi del paradigma l’unico sbocco naturale. La medicina oggi per forza deve essere più realista non meno. Sarà proprio il suo grado di realismo a rilegittimarla agli occhi delle persone e delle istituzioni e della società.
 
Ne sono così convinto da ritenere che il libro di Ivan per la sua profondità, per l’equilibrio delle sue tesi, per la prospettiva che apre, per la ragionevolezza delle soluzioni che propone, per il non comune spessore culturale, dovrebbe essere adottato come libro di testo in ogni facoltà di medicina. Per cui mi permetto di segnalarlo prima di tutto ai miei ex colleghi Presidi.
 
Esso è come un rompighiaccio che apre una pista dando luogo ad una esplorazione intellettuale di grande fascino e dalla quale a guadagnarci in prestigio autorevolezza e affidabilità è prima di tutto proprio l’università. Chi se non l’università ha titolo per ripensare dei paradigmi? Ma se l’università si tira indietro anche nei confronti dell’occasione che il recovery fund rappresenta, quale tremenda responsabilità?
 
Gian Franco Gensini
Direttore scientifico Multimedica
 
Leggi gli articoli precedenti di Gensini et al., Manfellotto, Mantegazza, Iannone, Familiari, Mancin, Benato, Saffi Giustini, Cavalli.

05 ottobre 2020
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