Coronavirus. Medici di famiglia ‘inermi’ senza piani terapeutici e scollegati dall’ospedale. Scotti (Fimmg): “Cosa andiamo a fare dai pazienti? Per vederli morire e infettarci anche noi?”

di Giovanni Rodriquez

Mentre in ospedale, anche se in via sperimentale, si sta consolidando l'uso di farmaci off label, per i pazienti positivi in isolamento domiciliare non è prevista al momento alcuna indicazioni su come trattarli farmacologicamente. "Io vado a casa del paziente, ma non posso fare terapia né tamponi", dice il segretario dei medici di famiglia. E gli fa eco il presidente del Sis 118 Balzanelli: "Intervenire con il ricovero e l’inizio delle cure quando il paziente è già caduto in una condizione di grave insufficienza respiratoria acuta è assolutamente inappropriato"

25 MAR - Ieri in Italia erano oltre 69.000 i casi totali di Covid-19 e più di 6.800 i morti. Di questi decessi, il 61,2% si concentra nella sola regione Lombardia, la regione più colpita dall'epidemia, con quasi 31mila persone contagiate (di cui 54mila ancora positive), 9.700 pazienti affetti ricoverati in ospedale, dei quali 1.194 in terapia intensiva, che da soli costituiscono il 43% del totale dei ricoveri Covid-19 in Italia.
 
Ad oggi, molto è stato messo in campo da Governo e Regioni per contenere il diffondersi dei contagi: dal lockdown per imprese e famiglie, agli incrementi di posti letto per le terapie intensive ed i reparti di penumologia ed infettivologia, dall'acquisto di ventilatori e dispositivi di protezione individuale, fino all'aumento del numero di tamponi effettuati e all'istituzione di Unità speciali di continuità assistenziale. Sono state poi avviate sperimentazioni di farmaci off label negli ospedali per il trattamento del Covid-19.
 
L'unica cosa che sembra però ancora mancare è una 'cassetta degli attrezzi' per i medici di medicina generale che permetta loro di agire tempestivamente sui pazienti, già in fase di isolamento domiciliare, e non solo per il monitoraggio delle loro condizioni.
A confermarlo a Quotidiano Sanità è il segretario generale della Federazione italiana medici di medicina generale (Fimmg), Silvestro Scotti: "Cominciamo a dire che c'è una grave mancanza di Dispositivi di protezione individuale per i medici di famiglia, ed io di eroi morti non ne voglio più. Sono 30 i decessi di camici bianchi registrati. Più della metà di questi erano medici di famiglia. Già partiamo male, quindi…”. 
 
Ma al di là di questa falla “comune a tutto il Paese”, per Scotti quanto accade in Lombardia "è anche dovuto anche al modello lombardo di medicina del territorio. A differenza del Veneto, dove questo è molto strutturato in distretti, territorio e servizi di prevenzione, in Lombardia si è puntato da tempo su un modello diverso che era stato strutturato sulla cronicità con le cooperative lombarde della medicina generale, che oggi non reggono rispetto ad un territorio che richiede servizi per acuti e modelli organizzativi utili nella prevenzione e nel contenimento e non hanno gli strumenti per convertirsi ed essere di supporto in questa situazione ai medici di medicina generale”.
 
“C'è un completo scollamento tra struttura territoriale e Aziende, e quindi il sistema si concentra negli ospedali con tutti i problemi che stanno venendo fuori", aggiunge Scotti.
 
Quanto alla tempistica della diagnosi, il segretario Fimmg spiega come "l'identificazione rapida legata al tampone, e non a criteri epidemiologici, rallenta la diagnosi". Spesso è infatti necessario attendere più giorni per avere l'esito di questo esame. La possibiltà di intervenire tempestivamente già all'insorgere dei primi chiari sintomi, e dopo un riscontro diagnostico, per esempio con un eco dei polmoni che confermi una polmonite interstiziale nel quadro epidemiologico attuale confermerebbe un'infezione da covid-19, e permetterebbe di non perdere tempo prezioso.
 
Mancano poi, linee guida che consentano ai medici di famiglia di poter intervenire con protocolli terapeutici condivisi, già dal domicilio del paziente, prima che il danno polmonare causato dalla malattia renda necessario un ricovero ospedaliero che vada a peggiorare la già grave situazione di quei nosocomi: "Io vado a casa del paziente, ma non posso fare terapia né tamponi. Il tutto – insiste Scotti - in assenza di dispositivi di protezione individuale adeguati a proteggermi. Spiegatemi a questo punto cosa vado a fare nelle case, a parte per assistere alla morte dei miei pazienti o per azioni palliative e per infettarmi?".
 
E sì perché un altro problema, oltre a quello dei DPI per i medici di base è che sul piano delle terapie manca qualsiasi indicazione. In ospedale, oltre alle terapie intensive, si sta ormai consolidando una sorta di protocollo terapeutico sperimentale con l’utilizzazione di diversi prodotti off label già usati in Cina e ormai in molte altri Paesi toccati dall’epidemia. 
 
Ma sul territorio non c’è nulla di tutto questo. Le uniche indicazioni diramate fino ad oggi per l’assistenza domiciliare ai pazienti Covid sono quelle dell’Iss che però si limitano a raccomandazioni sull'osservazione dei sintomi per i pazienti in isolamento e sull'attivazione del sistema di emergenza quando la situazione clinica degenera e si rende necessario il ricovero ospedaliero. 
 
Di farmaci nulla. E del resto non esistono farmaci per la Covid. E allora? I medici di famiglia più 'intraprendenti' sembra stiano iniziando a scambiarsi tra loro protocolli di terapia domiciliare che includono la somministrazione di clorochina e idrossiclorochina che, bloccando l'endocitosi cellulare, potrebbe ridurre l'ingresso del virus. Non a caso sembra che sia ormai quasi introvabile in farmacia il Plaquenil.
 
A denunciare la tardiva presa in carico dei pazienti è anche Mario Balzanelli, presidente nazionale della Società Italiana Sistema 118 (Sis 118): "La linea strategica sanitaria nazionale indica l’ospedalizzazione alla comparsa di affanno (dispnea) e questo per evitare l’ospedalizzazione di un numero troppo alto di pazienti con sintomatologia più lieve. Ma per questi ultimi, che restano a casa in isolamento e che nella maggior parte dei casi vengono trattati quasi esclusivamente con paracetamolo, c’è il rischio crescente di un progressivo peggioramento della funzionalità polmonare con la rincorsa successiva al ricovero quando magari diventa troppo tardi o comunque con condizioni cliniche molto gravi".
 
"Quando compare la dispnea, infatti, il danno, strutturale e funzionale, del polmone è assai avanzato – prosegue Balzanelli -. Subito dopo la comparsa di dispnea, come verificato sistematicamente nella nostra esperienza quotidiana, l’insufficienza respiratoria acuta tende a precipitare in tempi rapidissimi, imponendo non solo ossigenoterapia ad alti flussi ma, molto spesso, troppo spesso, il ricovero nelle unità operative di terapia intensiva, con intubazione del paziente, coma farmacologico, e ventilazione meccanica invasiva e con netto peggioramento della prognosi. Intervenire con il ricovero e l’inizio delle cure quando il paziente sia già caduto in una condizione di grave insufficienza respiratoria acuta è, a nostro parere, assolutamente inappropriato, e configura, sul piano clinico, un vero e proprio errore di programmazione e di gestione dell’epidemia".
 
E ancora, a puntare il dito contro un modello di gestione di presa in carico dei pazienti incentrato sul solo ospedale sono stati anche i medici dell'ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo, struttura all'avanguardia con 48 posti di terapia intensiva, al centro della battaglia contro il virus nel bergamasco. In una lettera pubblicata sul New England Journal of Medicine Catalyst Innovations in Care Delivery, scrivono: "A Bergamo l'epidemia è fuori controllo. Il nostro ospedale è altamente contaminato e siamo già oltre il punto del collasso: 300 letti su 900 sono occupati da malati di Covid-19. Più del 70% dei posti in terapia intensiva sono riservati ai malati gravi di Covid-19 che abbiano una ragionevole speranza di sopravvivere".
 
"Stiamo imparando che gli ospedali possono essere i principali veicoli di trasmissione del Covid-19 - proseguono i 13 medici del Papa Giovanni XXIII nella lettera denuncia - poiché si riempiono in maniera sempre più veloce di malati infetti che contagiano i pazienti non infetti. Lo stesso sistema sanitario regionale contribuisce alla diffusione del contagio, poiché le ambulanze e il personale sanitario diventano rapidamente dei vettori. I sanitari sono portatori asintomatici della malattia o ammalati senza alcuna sorveglianza. Alcuni rischiano di morire, compresi i più giovani, aumentando ulteriormente le difficoltà e lo stress di quelli in prima linea".
 
I camici bianchi suggeriscono: "Cure a domicilio e cliniche mobili per evitare spostamenti non necessari e allentare la pressione sugli ospedali. Bisogna creare un sistema di sorveglianza capillare che garantisca l'adeguato isolamento dei pazienti facendo affidamento sugli strumenti della telemedicina. Un tale approccio limiterebbe l'ospedalizzazione a un gruppo mirato di malati gravi, diminuendo il contagio, proteggendo i pazienti e il personale sanitario e minimizzando il consumo di equipaggiamenti di protezione". 
 
“Negli ospedali, concludono, si deve dare priorità alla protezione del personale medico. Non si possono fare compromessi sui protocolli. Le misure per prevenire il contagio devono essere implementate in maniera consistente".
 
Lo stesso sindaco di Bergamo, Giorgio Gori, durante una videochiamata con il sindaco di Bari e presidente dell’Anci, Antonio Decaro, ha lanciato un drammatico allarme: "Oggi qui non siamo in grado di portare tutti in ospedale e quindi succede che molte persone muoiono a casa, molte più di quante vengano contabilizzate ogni giorno per il virus. Ho fatto una ricerca mettendo insieme il dato del mio Comune e di altri 12 con i dati dell’anagrafe sui morti e il rapporto è di quattro a uno: per ogni persona che risulta deceduta con diagnosi di Coronavirus ce ne sono altre tre per le quali questo non è accertato ma che muoiono di polmonite".
 
Ad oggi, anche seguendo gli annunci giornalieri della Protezione Civile sull'acquisto di respiratori e sull'ampliamento delle dotazioni di posti letto di terapia intensiva, sembra che l'approccio all'epidemia continui a concentrarsi sulla presa in carico ospedaliera che dovrebbe essere l'ultima ratio per diversi motivi: attesa di un aggravamento del quadro clinico dei pazienti, mancanza di adeguati dispositivi di protezione individuale per il personale sanitario e possibile insorgere di focolai ospedalieri.
 
Il contenimento della curva epidemica dovuto al lockdown nazionale sembra al momento funzionare. Ma un approccio unicamente ospedaliero potrebbe risultare ancora più pericoloso al Sud, dove molte regioni non possono di certo contare su quelle dotazioni strutturali che caratterizzano Lombardia, Veneto o Emilia Romagna. 
 
Ci sono, infine, altre due problematiche da prendere in considerazione:
- il numero di contagi inter familiari durante gli isolamenti domiciliari, in un contesto sociale come quello italiano spesso caratterizzato dalla presenza di più persone - dai nonni ai nipoti - domiciliati nella stessa abitazione;
 
- la mancanza di dati temporali sulle guarigioni. Sappiamo ad esempio che, per malattie virali come la varicella, il rientro in società può avvenire in sicurezza dopo una settimana dalla comparsa delle prime vescicole. Ma per il coronavirus? I tamponi negativi potrebbero non bastare. Dopo quanti giorni dalla fine dei sintomi un paziente affetto da covid-19 non sarà più contagioso?
 
Giovanni Rodriquez 

25 marzo 2020
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