Ridurre del 20% i costi sanitari? Basta abbandonare il modello di rimborso basato sui Drgs in favore di pagamenti per ‘ciclo di cura’

di Mauro Quattrone

Vengono misurati sia i risultati ottenuti, mediante metriche ben definite, che i costi sostenuti per ogni singolo paziente mediante anche l’utilizzo di tecnologie innovative. L’attuale metodo di contabilità analitica ABC viene sostituito con il TDABC che misurerà il tempo che tutta l’equipe operativa, con costi unitari differenti, dedica all’ammissione, alla cura e alla riabilitazione del paziente. Ecco il progetto della Harvard University.

21 MAG - Alcuni mesi fa ho pubblicato, su Quotidiano Sanità, un articolo (Tagliare i costi in sanità, I cinque errori da evitare) che rappresentava la sintesi di uno studio, molto dettagliato, pubblicato sulla rivista Harvard Business Review con il titolo provocatorio “How not to cut health cost”. I due prestigiosi autori Bob Kaplan e Robert Haas ponevano in risalto le scelte di politica economica e finanziaria, che la quasi totalità dei paesi, avevevano posto in opera, per ridurre la sempre maggiore richiesta di risorse finanziarie per l’attività produttiva sanitari.

I risultati di queste politiche, talvolta, sono stati minimi, talvolta controproducenti e di scarso valore riduttivo in termini di risparmio monetario o di economie di scala. La mia maggiore sorpresa è stata quella di aver appreso, che l’articolo in questione, è stato consigliato da 1300 lettori operanti nell’attività sanitaria (medici, chirurghi, infermieri, tecnici, organizzazioni di categoria, collegi professionali, studi privati, sedi istituzionali….) Il Presidente dell’Anaao Assomed, Costantino Troise commentando l’articolo metteva in evidenza cinque errori da evitare per contenere i costi in sanità, errori tutti fatti in questi anni dalla politica italiana, Governo e Regioni, che vede nel taglio lineare della spesa, soprattutto quella del personale, il suo paradigma forte e indiscusso, quasi immutabile.

Alcuni giorni fa, avendo avuto l’opportunità di contattare nuovamente i due illustri autori dell’Harvard University, ho posto questa volta, il quesito contrario al titolo da loro citato nella pubblicazione….secondo, la vostra opinione, quali sono i costi correnti che possono essere tagliati senza creare inefficienza nella sanità pubblica o privata?

Le risposte date alla mia domanda sono state interessanti ed innovative basate, principalmente, su un nuovo e rifondato sistema organizzativo di cura e di assistenza ospedaliera. Presupposti per questo ripensamento organizzativo sono i dati relativi all’incremento della spesa sanitaria: crescita reale media annua del 4% (2000-2009) per tutte le nazioni dell’area OCSE, valore del 17,6 del PIL negli USA.

L’obiettivo primario ed ambizioso del progetto, dichiarato dal Prof. B. Kaplan, è quello della riduzione del 20% o più dei costi sanitari, sia diretti che indiretti, senza compromettere i servizi prestati ed i risultati acquisiti nella cura. Questo “goal” potrà essere raggiunto solo mediante un nuovo sistema basato sul “Value Based Health Care” che rappresenta un framework per la ristrutturazione dei sistemi di assistenza sanitaria in tutto il mondo con l’obiettivo primario di determinare il valore delle cure prestate al paziente, il contenimento dei costi e la convenienza dei servizi prestati.

Quali sono i mezzi per raggiungere tale obiettivo?
Un nuovo sistema di organizzazione ospedaliera, a differenza dell’attuale, non è più basato, su singoli segmenti di patologie o su contenitori di singole patologie (dipartimenti) ma è pensato ed organizzato per la cura di patologie complesse (oncologia, diabete, malattie cardio-vascolari, ortopedia, neurologia, malattie rare).

Il sistema IPU o Unità di Pratica Integrata è organizzato intorno alla condizione medica del paziente o una serie di condizioni strettamente correlate alla sua patologia (o segmento paziente in cure primarie), coinvolge un team multidisciplinare dedicato che svolge una parte significativa del loro tempo alla cura e alla riabilitazione delle persone spedalizzate, assume la responsabilità per l'intero ciclo di cura, utilizza un'unica struttura amministrativa e accetta la responsabilità congiunta per i risultati (secondo metriche ICHOM) ed i costi (Process mapping).

La nuova organizzazione presuppone, non più il rimborso DRGS per singola patologia o complicanza, oramai questo sistema è obsoleto e superato ed è causa dell’aumento esponenziale dei costi in sanità, ma presuppone il rimborso per l’intero ciclo di cura che inizia dalle visite pre-ospedalizzazione, all’accettazione, al ricovero ed al successivo follow-up ed attività riabilitativa post-degenza e coinvolge tutti gli operatori del processo curativo ( infermieri, medici, chirurghi, amministrativi, tecnici, psicologi, terapisti ). Si tratta di un pagamento per ciclo di cura o “pacchetto sanitario”.

Vengono misurati sia i risultati ottenuti, mediante metriche ben definite, che i costi sostenuti per ogni singolo paziente mediante anche l’utilizzo di tecnologie innovative quali robot di reparto per dispensazione di farmaci e presidi, sistemi RFID, barr-code o sistemi wi-fi
Il costo dipende dall'uso effettivo delle risorse coinvolte nel processo di cura del paziente(personale,impianti,materiali di consumo):
• Il tempo dedicato a ciascun paziente da queste risorse;
• Il costo della capacità di ciascuna risorsa;
• I costi di tutti i supporti ospedalieri necessari alla sussistenza e alla degenza del paziente.

Con questo sistema l’attuale metodo di contabilità analitica ABC (Activity base costing) verrà sostituito con il TDABC (Time driver activity base costing) che misurerà il tempo che tutta l’equipe operativa, con costi unitari differenti, dedica all’ammissione, alla cura e alla riabilitazione del paziente.
Il driver di costo più qualificante è il tempo, questo cambiamento del sistema è dovuto essenzialmente alla centralità acquisita dal paziente nel nuovo modello organizzativo.

Il nuovo sistema organizzativo presuppone anche l’implementazione o la costituzione di un nuovo sistema informatico basato sul Valued-Based Heath Care IT, questo per creare modelli standardizzati per le condizioni mediche per migliorare l'usabilità ed evidenziare le informazioni più pertinenti alla gestione di ogni specifica condizione, per raccogliere dati di tutto il ciclo completo delle prestazioni mediche, per adottare standard di interoperabilità.
 
Mi è stato chiarito dagli autori del progetto che il tempo trascorso tra la fase di gestazione e la parte di operatività del programma è stato di sei anni ed ha coinvolto oltre che i citati studiosi dell’Harvard University anche strutture sanitarie d’eccellenza degli Stati uniti quali: Cleveland hospital, Mayo clinic, Geingester hospital, Children hospital Boston. Nell’ambito di una visione globale del progetto è stato intrapreso un rapporto operativo anche con strutture sanitarie canadesi, australiane, svedesi (Karolinska institute-Stoccolma I e II), tedesche e francesi.

Nel progetto operativo non mi è stata citata nessuna realtà italiana operativa nel campo sanitario. Dimenticanza o realtà? 
 
Mauro Quattrone
Consulente direzionale forecast & planning management  

21 maggio 2016
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