Medicina del territorio? Il suo potenziamento passa attraverso l’assistenza digitale. Il progetto Luiss

Come conciliare l’esigenza di innovazione con la carenza di risorse? Quale ruolo possono avere i privati in questo contesto? Queste alcune domande a cui si è cercato di rispondere durante un seminario che ha affrontato il tema del potenziale impiego di modelli organizzativi che sfruttino le opportunità offerte dall’utilizzo di nuovi strumenti di tecno assistenza per l’erogazione di servizi integrati.

17 DIC - Più di un italiano su tre è affetto da una patologia cronica, uno su cinque da due o più. Queste rappresentano la principale causa di morte e assorbono l’80% della spesa sanitaria italiana. Regioni e aziende sanitarie sono impegnate nell’attivazione di nuovi modelli organizzativi che spostino l’assistenza dall’ospedale al territorio e che perseguano un approccio pro-attivo sulla  gestione delle patologie croniche, anche attraverso la presa in carico continua del paziente. Questi modelli, di cui esistono diverse evidenze sulla loro efficacia, comportano l’attivazione di nuovi servizi di care management, il cui finanziamento è reso molto difficile dalla situazione economica in cui versano regioni e aziende sanitarie.
 
Come conciliare l’esigenza di innovazione con la carenza di risorse? Quale ruolo possono avere i privati in questo contesto? Al seminario “Potenziamento della Medicina Territoriale con l’Assistenza Digitale”, progetto svolto dall’Area Public Administration & Healthcare LUISS Business School LUISS, è stato presentato un modello di Public Procurement of Innovation (PPI) per la gestione integrata delle patologie croniche sviluppato da un gruppo di lavoro che ha visto partecipare esperti del settore, manager della sanità pubblica e aziende private che forniscono servizi per la salute. L’evento, ha visto la partecipazione di un numero ristretto e qualificato di relatori, esponenti del mondo sanitario, che hanno presentato alcune esperienze di gestione integrata e discusso della fattibilità del modello proposto, confrontandosi sul potenziale impiego di modelli organizzativi che sfruttino le opportunità offerte dall’utilizzo di nuovi strumenti di tecno assistenza per l’erogazione di servizi integrati.  
Pubblichiamo qui di seguito i contributi integrali di Roberto Bernabei, Presidente di Italia Longeva, Direttore del Dipartimento di Geriatria Neuroscienze e Ortopedia dell’Università Cattolica di Roma, Massimo Mangia, Responsabile e-Health Federsanità Anci, docente LUISS Business School e Isabella Mastrobuono, Docente LUISS Business School, e Roberto Moriondo, Rappresentante delle Regioni nel Comitato di Indirizzo AgID
 
Roberto Bernabei, Presidente di Italia Longeva, Direttore del Dipartimento di Geriatria,Neuroscienze e Ortopedia dell’Università Cattolica di Roma
Tecnoassistenza: l’innovazione al servizio degli anziani ha bisogno di un impulso “dal basso”
 
Da sempre, nelle comunità organizzate, l’anziano è elemento portante del progresso sociale e punto fermo cui guardano le giovani generazioni. Oggi più che mai, in mondo sempre più popolato da anziani dobbiamo pensare ai nostri nonni non solo come a una fonte di indicazioni preziose, ma soprattutto come ad un potenziale di sviluppo legato proprio alla debolezza e ai bisogni tipici della terza età.
 
Le esigenze degli anziani, infatti, possono essere interpretate non solo come esortazioni alla responsabilità e allo spirito di servizio nei loro confronti, ma anche come stimoli all’ingegno e alla creatività. E ciò non solo in campo medico e farmacologico, ma anche nella ricerca e nella produzione tecnologica.
 
I progetti di tecnoassistenza affrontano il crescente numero di cronicità legate alla maggiore longevità, ponendosi l’obiettivo primario di fornire modalità di assistenza domiciliare innovative, efficaci e sostenibili: dai software di comunicazione agli indumenti che rilevano e trasmettono
parametri vitali e clinici in genere, dai laboratori di diagnostica itineranti ai dispositivi che facilitano l’aderenza alle terapie, dalle soluzioni di monitoraggio da remoto di persone affette da cronicità fino agli strumenti più avanzati nel campo della domotica, che servono a far sì che la casa si trasformi in un vero e proprio ambiente assistito a misura di anziano.
 
Per promuovere questo tipo di interventi, Italia Longeva – il network istituito dal Ministero della Salute proprio per promuovere un invecchiamento attivo e in buona salute – non si è limitata a valutare e incoraggiare lo sviluppo e l’utilizzo di nuove tecnologie. Sono state organizzate giornate di confronto ed approfondimento che hanno coinvolto i principali decision maker della sanità, con lo scopo di definire ruoli e responsabilità dei singoli snodi organizzativi e delle diverse professionalità, per promuovere sinergie fra tutti i player socio-sanitari territoriali e individuare un modello possibile e sostenibile di tecnoassistenza in Italia. Individuato il framework amministrativo e gestionale, indispensabile all’implementazione di questo modello, ci si è spostati a livello locale. Un roadshow promosso e animato da Italia Longeva è partito dalla Puglia a febbraio di quest’anno, con la collaborazione della Regione e dell’Agenzia Regionale Sanitaria, e approderà nei prossimi giorni in Umbria. Il roadshow proseguirà poi in altre regioni, mettendo insieme responsabili della sanità locale e organizzatori dei più avanzati progetti di tecnoassistenza, per far sì che i vantaggi di questo approccio siano noti al maggior numero di decision maker e così inizino a diffondersi a macchia d’olio.
 
Ci sembra chiaro, del resto, che un intervento dal basso, a partire dai progetti di tecnoassistenza già lanciati – benché in modo un po’ destrutturato e puntiforme – rappresenti un’opportunità per riuscire a replicare e diffondere queste iniziative. Già esistono, infatti, linee d’indirizzo nazionali che regolamentano i criteri per le prestazioni offerte in telemedicina da parte del Servizio Sanitario Nazionale. Ciò nonostante si registra una scarsa applicazione in concreto di questa opportunità. Questo induce a riporre poca fiducia nell’efficacia degli interventi che provengono solo dall’alto. Piuttosto, mi auguro di vedere la tecnoassistenza implementata attraverso un impegno che parta a livello territoriale, nella consapevolezza che nell’attuale contesto sociale ed economico emergono sempre più la necessità della decentralizzazione delle cure dall’ospedale al territorio e la necessità di incrementare l’efficienza e l’efficacia delle cure territoriali, per garantire un’assistenza degli anziani sostenibile ma anche equa, continua, capillare e tempestiva. La tecnoassistenza in quest’ambito, con le soluzioni offerte dalle tecnologie, rappresenta l’innovatività necessaria per sostenere un sistema di cure territoriali e domiciliari funzionante e produttivo.
 
Massimo Mangia, Responsabile e-Health Federsanità Anci, docente LUISS Business School
Il progetto “Laboratorio per la valutazione di impatto dell'introduzione di un sistema di tecnoassistenza sul territorio” Area Public Administration & Healthcare LUISS Business School
 
Più di un italiano su tre è affetto da una patologia cronica, uno su cinque da due o più. Queste rappresentano la principale causa di morte ed assorbono l’80% della spesa sanitaria italiana. Regioni e aziende sanitarie sono impegnate nell’attivazione di nuovi modelli organizzativi che spostino l’assistenza dall’ospedale al territorio e che perseguano un approccio pro-attivo sulle patologie croniche, anche attraverso una presa in carico continua del paziente.
 
Ci sono in Italia diverse sperimentazioni di questi modelli, come ad esempio i CReG in Lombardia o il Chronic Care Model in Toscana che, sia pure in ambiti organizzativi differenti, forniscono riscontri positivi sulla loro efficacia. La presa in carico del paziente è, in alcuni casi, facilitata dall’impiego di tecnologie di tele-salute che permettono il monitoraggio del paziente a casa e il suo coinvolgimento nella cura delle sue patologie.
 
Per passare da un regime di sperimentazione ad un’adozione sistemica di questi modelli è necessaria l’attivazione di nuovi servizi di care management, il cui finanziamento è reso molto difficile dalla situazione economica in cui versano regioni e aziende sanitarie. I benefici di breve e medio periodo che questi nuovi modelli consentono non sono sufficienti a finanziare, nell’immediato, questo cambiamento.
 
Come conciliare allora l’esigenza di innovazione con la carenza di risorse? Quale ruolo possono avere i privati in questo contesto?
 
LUISS Business School, in collaborazione con Vree Health, ha istituito un laboratorio per la valutazione di impatto dell’introduzione di un sistema di tecno-assistenza sul territorio con la partecipazione di esperti del settore, manager della sanità e docenti universitari. Il laboratorio ha studiato i modelli assistenziali innovativi per la cura delle cronicità, esaminando le diverse dimensioni che li caratterizzano: strategica, territoriale, clinica, organizzativa, assistenziale ed economica. Per ognuna di esse si sono valutati i principali fattori che le compongono, nonché l’impatto che le tendenze in atto possono comportare. Si sono analizzati i benefici che gli studi più accreditati riportano sulla riduzione delle complicanze, il miglioramento di alcuni parametri clinici e la qualità di vita per i pazienti. Si sono quindi esaminate le attività che questi modelli implicano, i ruoli che questi comportano, gli ambiti di applicazione e le modalità di svolgimento, attraverso una matrice che collega tra loro i modelli di cura, organizzativo e operativo.
 
Si sono valutate le potenzialità dei servizi di tecno-assistenza e gli impatti, diretti e indiretti, che questi possono avere sul modello operativo e organizzativo. Sono state fatte inoltre alcuni ragionamenti su come applicare il modello HTA a questo ambito e, in particolare, cosa deve essere considerato nella sua valutazione.
 
Il meta-modello che ne è scaturito è stato utilizzato per esaminare alcune esperienze nazionali di gestione integrata delle cronicità, così da valutare l’impatto che i servizi di tecno-assistenza potrebbero avere sia in chiave organizzativa e assistenziale.
 
Il focus si è quindi spostato sulla sostenibilità economica di questo modello alla luce dei vincoli di bilancio che esistono e della scarsità di fondi specifici per l’innovazione. Nell’ottica di uscire dalla logica dei progetti pilota, formati da piccoli campioni di pazienti, con criteri di inclusione molto particolari, si è ragionato su un modello di procurement e di finanziamento che permetta di scalare questi servizi e di estenderli ad una ampia fascia di pazienti cronici.
 
Si è quindi elaborato un modello economico, basato sull’approccio Public Procurement for Innovation, che suggerisce la remunerazione di questi servizi secondo un mix di tre criteri principali: costo fisso per la presa in carico del paziente; compartecipazione al risparmio prodotto (benefici a breve termine); premialità sul miglioramento di indicatori clinici rilevanti (proiezione sui benefici a medio – lungo termine).
 
Il modello economico fornisce anche alcuni suggerimenti su come impostare il capitolato di gara e valutare le offerte, sia per l’aspetto qualitativo, sia per l’aspetto quantitativo.
 
Il laboratorio vuole quindi rappresentare un contributo al difficile percorso dell’innovazione dei modelli di cura in un momento in cui la sanità pubblica è in difficoltà e deve operare in un contesto a iso-risorse. Il modello economico proposto può costituire una base con cui pubblico e privato possano collaborare in uno spirito di trasparenza, efficacia e sostenibilità economica, volto a generare valore per pazienti, sistema sanitario e aziende fornitrici.
 
Roberto Moriondo, Rappresentante delle Regioni nel Comitato di Indirizzo AgID
Sanità elettronica e sua applicazione nella gestione integrata dell'assistenza
 
Il fascicolo sanitario elettronico è un fattore abilitante ma comunque una condizione necessaria ma non sufficiente in uno scenario dove grazie anche alle tecnologie digitali la medicina ospedaliera lascia spazio a quella territoriale e dove il benessere e la qualità della vita sono il frutto della prevenzione e della predizione delle patologie, dello stile di vita e della adeguatezza di sempre più mirati percorsi di cura.
 
Isabella Mastrobuono, Docente LUISS Business School
La cultura del lavoro di gruppo e il potenziamento dell’assistenza primaria
 
L’assistenza primaria è essenziale per affrontare i principali problemi sanitari di una comunità fornendo servizi nell’ambito della promozione, prevenzione, cura e riabilitazione, accompagnati da interventi di farmaceutica. Secondo la Legge 833 del 1978 “l’assistenza primaria deve essere intesa come il complesso delle attività e delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie dirette alla prevenzione , al trattamento delle malattie e degli incidenti di più larga diffusione e di minore gravità e delle malattie e disabilità ad andamento cronico, quando non necessitano di prestazioni specialistiche di particolare complessità clinica e tecnologica” e deve essere garantita attraverso i distretti, articolazioni delle unità sanitarie locali.
 
La definizione di assistenza primaria si ispira alla Dichiarazione di Alma –Ata del settembre 1978, sottoscritta da 134 paesi e fortemente voluta dall’Organizzazione mondiale della sanità, nella quale la primary health care non si limita alla tutela della salute da un punto di vista biomedico ma comprende anche aspetti socio-economici per le forti ripercussioni che questi ultimi hanno sulla vita delle persone. Per tali ragioni, appare oggi sempre più valido il concetto secondo il quale non è possibile “guardare alla spesa sanitaria e alla sua evoluzione senza considerare nel contempo quella sociale, destinata ad aumentare assai più della prima in relazione all’invecchiamento delle popolazioni ed ai provvedimenti sul sistema pensionistico”.
 
Il D.Lgs 229 del 1999, evoluzione della legge 833 in questo settore, attribuisce al distretto la titolarità dell’assistenza primaria e dell’integrazione socio-sanitaria attraverso l’elaborazione dei Piani di zona, individuando nei Piani di attività locali (PAL) gli strumenti per la programmazione delle attività sanitarie e sociosanitarie, essendo il Distretto titolare anche dei rapporti con i Municipi. Secondo la Legge nazionale il Distretto avrebbe dovuto essere dotato di autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, con contabilità separata all’interno dell’Azienda sanitaria locale: obiettivi specifici delle attività distrettuali sono la promozione della salute, la presa in carico globale dei problemi di salute e sociosanitari dei cittadini per evitare l’eccessiva ospedalizzazione.
 
In realtà, la lettura di numerosi lavori scientifici ed indagini nazionali dimostra che l’assistenza primaria non si è adeguatamente diffusa nel nostro Paese: rientrano in questo settore, ad esempio, i servizi per eccellenza destinati ai soggetti non autosufficienti tra i quali l’assistenza domiciliare e la residenzialità. La situazione già ad oggi è drammatica. In Italia sono presenti 242.028 posti letto residenziali e semiresidenziali (Anaste 2011) a fronte di un fabbisogno (su valori internazionali) di 496.198 (dati Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei LEA- 2007), e l’ADI viene erogata a 526.568 anziani (22 ore di assistenza su base annua-dati Ministero della salute 2009) a fronte di un fabbisogno almeno pari al 6%, e cioè 870.000 assistiti (per almeno 8 ore a settimana, come da valori internazionali) con la necessità di reperire almeno 400.000 nuovi posti di lavoro .
 
Le ragioni del ritardo sono legate a diversi aspetti: dalla carenza di una cultura organizzativa in grado di agire su un terreno complesso caratterizzato da figure professionali con diversi percorsi di carriera, alla assenza/carenza/scarsa qualità di flussi informativi che consentano di rilevare i fabbisogni, alla difficoltà di identificare efficaci sistemi di remunerazione delle prestazioni e delle attività. Il sistema dei DRG, ad esempio, utilizzato per valutare e remunerare (soggetti privati) le prestazioni ospedaliere è stato, unitamente all’adozione della SDO (scheda di dimissione ospedaliera), il principale veicolo di conoscenza dei fabbisogni e di controllo.
 
 Il carente sviluppo dell’assistenza primaria, anche nelle regioni più all’avanguardia nel settore, ha determinato e continua a determinare un maggiore ricorso all’assistenza ospedaliera anche per condizioni che potrebbero trovare risposta sul territorio da parte di equipe di medici ed infermieri ed altre figure professionali che debbono lavorare insieme secondo modelli assistenziali diversificati, in base alle esperienze ed all’organizzazione delle regioni italiane, ma che abbiano come scopo principale quello di garantire il diritto ad una “assistenza continuata fondata sulla fiducia, così che non si ripetano esami inutili, fastidiosi e talora pericolosi, che i farmaci siano somministrati con appropriatezza, che i ricoveri avvengano quando è veramente necessario e che dopo il ricovero la cosiddetta assistenza intermedia, a domicilio oppure nell’ospedale di comunità, rappresenti il ritorno a casa, nei luoghi conosciuti e vicini alle persone care” (Guzzanti, 2009).
 
In questo scenario, più recentemente, è intervenuto il Decreto legge 13 settembre 2012 n.158 “Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute” convertito in Legge n.189 del 2012, che, all’articolo 1, riordina l’assistenza territoriale, prevedendo l’organizzazione dei servizi territoriali di assistenza primaria secondo due modalità operative:
 
1. Forme organizzative mono professionali denominate aggregazioni funzionali territoriali che condividono, in forma strutturata obbiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida e audit;
2. Forme organizzative multi professionali denominate unità complesse di cure primarie che prevedono il coordinamento e l’integrazione dei medici (medici di medicina generale, pediatri di libera scelta), delle altre professionalità convenzionate con il SSN (specialisti del territorio, guardia medica), degli infermieri, delle professionalità ostetriche, tecniche e della riabilitazione, della prevenzione e del sociale. Le unità complesse di cure primarie debbono essere in collegamento con gli ospedali di riferimento e costituire una rete di poliambulatori territoriali dotati di strumentazione di base, aperti al pubblico per tutto l’arco della giornata nonché nei giorni festivi e prefestivi, assicurando l’adesione dei medici al sistema informativo nazionale ed alla trasmissione telematica delle ricette. Per le unità complesse di cure primarie possono essere previste forme di finanziamento a budget.
 
In entrambi i modelli possono essere previste figure dipendenti del SSR, mentre per i medici di medicina generale è istituito il ruolo unico attraverso la creazione di una graduatoria unica per titoli, predisposta annualmente a livello regionale per l’accesso di medici in possesso dell’attestato di cui all’articolo 21 del D.Lgs 368/99 e dei medici in possesso del titolo equipollente ai sensi dell’articolo 30 del medesimo provvedimento legislativo. Le Regioni debbono prevedere le modalità attraverso le quali le ASL, sulla base della programmazione regionale e nell’ambito degli indirizzi nazionali, individuano gli obiettivi e concordano i programmi di attività di forme aggregative più complesse in coerenza con gli obiettivi del distretto. Entro 180 giorni dalla Legge 189 debbono essere adeguati i contratti collettivi nazionali di lavoro dei medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e specialisti ambulatoriali alle indicazioni della Legge.
 
La legge 189 è stata emanata sulla scia di quanto previsto all’articolo 15 della legge 135 del 7 agosto 2012 (spending review) che prevede la riduzione dello standard dei posti letto ospedalieri accreditati ed effettivamente a carico del SSR ad un livello non superiore a 3,7 posti letto per mille abitanti, di cui 0,7 per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie, da ottenersi con la soppressione nel pubblico del 50% dei posti letto, sulla base di standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi dell’assistenza ospedaliera fissati entro il 31 ottobre 2012, nel rispetto della riorganizzazione dei servizi distrettuali e delle cure primarie finalizzate all’assistenza 24 su 24 sul territorio adeguandoli agli standard europei.
 
In altri termini, dalla lettura della normativa nazionale emerge il concetto secondo il quale la riorganizzazione della rete ospedaliera e la riduzione dei posti letto (e conseguentemente delle unità operative complesse), nonché la riduzione degli accessi presso i Pronto Soccorso, debba derivare soprattutto da un potenziamento dei servizi territoriali, con particolare riferimento all’assistenza primaria dei medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, dell’assistenza domiciliare, al potenziamento della residenzialità e della semiresidenzialità, anche attraverso l’introduzione di modelli organizzativi innovativi per la gestione dei casi legati alla cronicità (cure intermedie, ad esempio). Un ruolo particolare riveste la specialistica ambulatoriale, effettuata sia presso strutture ospedaliere pubbliche e private (Case di cura), che presso poliambulatori pubblici e privati e che risulta costantemente in aumento di circa il 6% su base annua. E’ probabile che questo incremento sia ancora più evidente nel prossimo futuro quando avverrà il completo trasferimento a livello ambulatoriale delle prestazioni ricomprese nei 108 DRG a rischio inappropriatezza (chirurgia ambulatoriale e day service), tenendo presente il fatto che dai dati 2011 ancora oggi emerge che la maggior parte delle prestazioni dei 108 DRG inappropriati è resa da strutture ospedaliere e case di cura private accreditate. La specialistica è un settore dal quale è possibile ottenere forti riduzioni di spesa, anche spostando definitivamente molte prime visite erogate dagli ospedali presso le strutture territoriali e limitando l’accesso al livello ospedaliero ai pazienti che effettivamente abbisognano di prestazioni più complesse.
 
Appare urgente dunque intervenire per promuovere l’assistenza primaria in tutte le regioni italiane secondo un piano che preceda la chiusura dei posti letto ospedalieri, attraverso una riorganizzazione del lavoro delle diverse figure professionali del territorio, supportate ove necessario da figure professionali provenienti dall’ospedale per favorire l’interscambio di informazioni, stimolate a lavorare in sedi uniche ove condividere percorsi assistenziali ed indicatori di qualità, creando una rete di strutture parallela a quella ospedaliera in grado di porre davvero al centro il paziente e la sua famiglia.
 
Lo strumento organizzativo e gestionale che si deve avviare è lo sviluppo di forme associative avanzate della medicina convenzionata (comprese le Case della salute), tenendo conto che i vigenti Accordi collettivi nazionali della medicina generale prevedono come fondamentale e obbligatorio il lavoro di squadra, individuando essenzialmente due modalità: una di tipo mono professionale, rappresentata dalle Aggregazioni funzionali territoriali e una di tipo multi professionale, rappresentata dalle Unità complesse delle cure primarie (UCCP).
 
Lo scopo è sempre quello di fornire una assistenza migliore ai cittadini in un setting più appropriato, che si sposi con la necessità di un maggiore coinvolgimento dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta, dei medici della continuità assistenziale e dei medici specialisti nella programmazione regionale, superando il senso di isolamento e autoreferenzialità che spesso caratterizza la loro attività.
 
Il cambiamento non deve ovviamente compromettere i valori positivi del rapporto fiduciario tra medico e paziente e l’autonomia professionale, ma deve consentire ai medici di esprimere al meglio la loro professionalità nel servizio sanitario regionale.

17 dicembre 2015
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