La riorganizzazione della rete ospedaliera e dell’emergenza. Ecco come abbiamo fatto a Messina

Il futuro passa dalla organizzazione  strutturata trasversalmente con tutti gli attori del sistema, operatori ed Aziende Sanitarie,  in modo da superare i concetti di trattamento per patologia ma di presa in  carico del paziente conoscendo l’organizzazione di chi opera al nostro fianco.

13 LUG - La sfida del futuro per ridurre nella fase acuta la mortalità o gli esiti invalidanti nella popolazione è già iniziata. Le reti tempo dipendenti, rete IMA, rete Stroke e rete Trauma ne sono un esempio esplicativo del Sistema di Rete assistenziale nell’emergenza  al quale ci stiamo rivolgendo. Il sistema di rete, rivolto al trattamento nell’emergenza è l’individuazione di un percorso assistenziale che supera le logiche organizzative per singola Azienda integrando la rete dei servizi territoriali con le rete ospedaliera   aggregando le risorse disponibili delle singole Aziende che diventano patrimonio comune.

Tale sistema prevede pertanto dei nodi  assistenziali che  ne garantiscono il migliore trattamento che sono gerarchicamente organizzati per intensità di cura in HUB e SPOKE. Tale sistema organizzativo, che risponde in modo esaustivo ai bisogni, pone l’accento sulla metodologia applicata per la identificazione dei livelli di intensità di cura dei Presidi Ospedalieri di  base, primo e secondo livello. Diversamente da quanto avvenuto in passato, sarà necessario invertire il ragionamento,  saranno le specialità e loro attività oraria presenti all’interno del Presidio che ne determineranno il livello di intensità ed il ruolo nel nodo.   
E’ pertanto logico che l’organizzazione gerarchica dell’offerta sanitaria non potrà più essere decisa dalla sola  denominazione per indicazione legislativa, ma saranno le specialità presenti che ne indicheranno  il livello di intensità. Compito del legislatore sarà identificare i nodi della rete, vale a dire i Presidi con le relative specialità su cui intervenire,  al fine di  arantire equamente su tutto il territorio uguale assistenza alla popolazione.

Tale metodologia organizzativa trova la sua applicazione nel “Regolamento per la definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera” meglio conosciuto come D.M.70  che classifica i Presidi Ospedalieri in  Base, I livello, II livello, zona disagiata ed ospedale di comunità. Nel caso della presenza di un PS/DEA, il suo livello deriverà dal Presidio dove esso è ubicato che  a sua volta è contraddistinto per le specialità presenti  pertanto il presidio di base avrà un PS di base che garantirà l’emergenza base della rete ospedaliera, il presidio di primo livello un DEA di I livello SPOKE  ed il presidio di II livello un DEA di secondo livello HUB. Ma mentre i parametri assistenziali per i Presidi Ospedalieri come visto si rivolgono alla popolazione di bacino, per i parametri dei PS/DEA ci si rivolge agli accessi. Tutto questo significa che ci dovrà essere una corrispondenza univoca fra il presidio Ospedaliero ed il relativo PS/DEA, pertanto un Presidio di Base avrà un PS e  non potrà avere un DEA di I livello, perché ciò che conta non sarà la denominazione ma le specialità presenti nel Presidio Ospedaliero il cui PS/DEA ne rappresenta non solo una porta di ingresso ma il trattamento delle patologia correlata.      

Questo comporta che le scelte organizzative dell’assistenza sul nostro territorio passano imprescindibilmente dalla organizzazione della rete ospedaliera la cui organizzazione a cascata ne determinerà l’intensità delle prestazioni. Quindi per similitudine il sistema di rete è rappresentato dall’autostrada dove i caselli sono i nodi della rete quindi i Presidi Ospedalieri gerarchicamente organizzati sulle specialità presenti al loro interno e le indicazioni nei caselli non sono altro che la tipologia di paziente che potrà o meno afferire al nodo della rete. Nel contempo della definizione  della rete ospedaliera,  si dovrà organizzare l’assistenza per le reti tempo-dipendenti, con delle  peculiarità specifiche  legate sia al tipo di assistenza  che alla tipologia di intervento. Per l’Hub della rete Ima la sola necessità è la sala di emodinamica con  l’ UTIC ed una figura professionale ben definita che è l’emodinamista. Tale organizzazione ne permette una capillare diffusione sul territorio, considerato che il trattamento può essere effettuato entro i 120 minuti dal First Medical Contact, il cui limite è rappresentato dai volumi di  attività che non sono legati esclusivamente ai costi ma sono correlati al mantenimento dell’expertise dell’operatore. Il discorso diventa più articolato nella rete dell’ICTUS dove l’esperienza è minore rispetto al trattamento dell’infarto ma che in comune trovano medesime procedure, trombolisi  per via venosa per mano del neurologo della stroke e angiografia per via arteriosa per mano del neuroradiologo interventista. Ma anche il trattamento dell’ictus merita una riflessione organizzativa.

Se ad oggi il trattamento dell’ICUTS è riservato entro le sei ore dell’insorgenza del sintomo e non dal first medical contact come nell’IMA è altrettanto evidente che più del 50% del pazienti che fanno il trattamento trombolitico, vengono sottoposti a trattamento di angiografia arteriosa per la disostruzione del vaso mediante trombectomia, risulta quindi inutile trattare il paziente in uno spoke per la trombolisi ed in caso di insuccesso trasferirlo all’HUB, diversamente  potrei rischiare di non  avere più tempo  a disposizione per il successivo trattamento. Sarebbe logico trasferire  tutti i pazienti eleggibili, entro le sei ore dal sintomo  all’HUB di riferimento e prevedere il successivo ritrasferimento allo spoke che fungerebbe da  beck transfer.  Di contro la stroke unit  Spoke, più diffusa sul territorio,   permetterebbe la trombolisi nei pazienti che entro le sei ore non potrebbero raggiungere HUB. Relativamente alla organizzazione della Stroke Unit  HUB  è evidente che sarà necessaria una equipe multidisciplinare per il trattamento del paziente che potrà avere necessità anche di un neurochirurgo nel caso di evento emorragico con la relative risorse strutturali e tecnologiche.

Nel caso delle rete del trauma le cose si complicano notevolmente sotto l’aspetto organizzativo. Chiaramente  la struttura dovrà garantire le specialità presenti nella stroke unit HUB ma in più mi dovrà garantire il paziente in urgenza per il trattamento di un politrauma, che nell’esempio classico si potrà trattare di un ustionato con gravi lesioni da sub amputazione  e trauma toraco addominale, pertanto tutte le specialità necessarie al trattamento. E’ quindi logico che nel caso dell’HUB del trauma tali specialità dovranno essere in organico alla struttura funzionalmente e strutturalmente presenti  in un’unica area di intervento per il relativo trattamento multidisciplinare.

In tale contesto  l’organizzazione del SUES-118  che funge da cerniera  è direttamente connessa alla rete ospedaliera facendosi carico del trasferimento dei pazienti sia in autopresentazione ai PS/DEA che dopo trattamento,  garantendo al contempo l’assistenza domiciliare in urgenza anche agli abitanti di zone non densamente popolate. Tale modello naturalmente trasforma l’emergenza territoriale in un modello virtuoso di assistenza sia alla popolazione che alla rete ospedaliera per i trasferimenti secondari urgenti dai presidi ospedalieri, pone quindi l’accento ad un nuovo modello alla cui attività principale, la chiamata del cittadino, si affiancherà la “chiamata” della rete ospedaliera per i trasferimenti secondari urgenti. Tale organizzazione presuppone però un correttivo per il numero dei mezzi presenti e la relativa medicalizzazione che chiaramente non potrà essere rapportata al territorio di competenza ma anche all’HUB di riferimento  che ne allunga  i tempi di percorrenza, quindi di impegno delle ambulanze. Diventa imprescindibile la medicalizzazione delle ambulanze in  numero sufficiente tale a garantire sia il soccorso primario che il secondario urgente.

Tale percorso del sistema di rete è già iniziato nella Provincia di Messina. Nel 2014  è stato adottata la  procedura per l’ICTUS con la centralizzazione del paziente nella stroke UNIT HUB del Policlinico che garantisce  nelle 24 ore il trattamento dell’ictus sia con la trombolisi che con il trattamento endovascolare arterioso il cui trattamento prescinde dalla disponibilità del posto letto. Nel 2015 si è proceduto alla stesura del rete IMA  con la identificazione di tre HUB (Policlinico- Papardo – Taormina) permettendo da subito il trattamento dei pazienti con ST sopra con percentuali superiori a sistemi con maggiore esperienza. In tale procedura  il paziente dal territorio afferisce direttamente in sala emodinamica e che al pari dell’ictus il trattamento prescinde dalla disponibilità del posto letto. Sempre nel 2015 nella evidenza che i presidi ospedalieri sono strutturati per specialità e quindi l’acceso al PS del relativo presidio potrà dare assistenza relativamente alle risorse presenti, superando il concetto di invio al PS/DEA più vicino, si è disciplinato l’accesso dei pazienti soccorsi dal SUES-118 , mediante la stesura del “Protocollo Provinciale del Sistema di Rete dell’Urgenza-Emergenza, PS/DEA, SUES-118, Reti Ospedaliere”, costituendo quindi un tavolo permanente di monitoraggio per l’applicazione dello stesso. Al contempo riguardo l’attività svolta dal SUES-118 al fine di soddisfare la domanda del soccorso sia del primario che del secondario urgente, quest’ultimo proveniente dalla rete ospedaliera, si è usato un correttivo, rispetto agli standard, di una ambulanza medicalizzata ogni 10 comuni e si è visto che tale modifica  soddisfa appieno le esigenze.
Inoltre al fine di ridurre il ritardo evitabile per creare un percorso quanto più breve e condiviso fra gli operatori, per una netta distinzione fra la gravità della  patologia afferente in senso generalista, dal percorso di trattamento tempo dipendente dei pazienti eleggibili  sia per l’ICTUS che IMA,  sono stati introdotti dei codici dedicati in continuità territorio ospedale, pertanto nel l’ICTUS è stato introdotto il CODICE ICTUS che è un neurologico rosso,  per IMA il codice STEMI che è un  cardiologico rosso. 

Quale futuro.
Il servizio sanitario nazionale  eroga  l’assistenza mediante  la rete ospedaliera la rete dell’emergenza – urgenza e la rete territoriale nella logica di un sistema di rete è quindi necessario integrare in un unico sistema di gestione tale attività che dovrà essere distinta in modo gerarchico solo  per intensità di cura.    Considerato che il punto di inizio per tutta la organizzazione del S.S.R.  è la rete ospedaliera che sarà costituita per la gran parte in Presidi di Base,  che garantiranno l’assistenza in modo diffuso, sarà  necessario prevedere  oltre allo SPOKE che è un  DEA di I livello ed HUB che è un  DEA di II livello,  una  Emergenza Base Rete Ospedaliera E.B.R.O  che dovrà organicamente costituire l’ossatura del sistema.

Quindi l’assistenza è chiaramente il rapido trattamento  del paziente in acuto  superando il concetto del posto letto. E’ quindi logico immaginare che non tutte le tipologie di assistenza dovranno essere organizzate in un primo livello di trattamento SPOKE ed in un successivo secondi livello HUB perché se tale distinzione vale per l’assistenza generalista  presso  PS/DEA  distinti in Base  con EBRO e DEA di I e II livello , non è certo utile per lo STEMI e per l’Ictus.  Si dovrà quindi dare l’assoluta precedenza al trattamento  e solo successivamente pensare al posto letto che di contro dovrà comunque essere  di riferimento per gli interventi di elezione.  Capito il concetto bisogna quindi pensare a ridurre il ritardo evitabile, pensando anche per alcune patologie di superare  il passaggio  al  PS/DEA, come attualmente avviene nello STEMI che afferisce direttamente in emodinamica si dovrà fare per le patologie neurologiche, non solo ICTUS, al fine   di centralizzare il paziente   mettendo  al centro le STROKE unit HUB che prende direttamente in carico il paziente  dal territorio magari con una unità di Neurologia d’emergenza e pensare successivamente al beck transfer dei pazienti nelle neurologie.

Il sistema di Hub e spoke non può essere inteso in modo rigido sul livello di cura e trattamento in acuto organizzato allo stesso modo per tutte le patologie tempo-dipendenti. Se tale sistema trova piena applicazione nella complessità assistenziale del trauma dove potrà essere previsto il trasferimento dalla base EBRO verso l’HUB o dal DEA  spoke al DEA HUB dove è ipotizzabile una stabilizzazione del paziente, tale sistema non trova certamente la sua applicazione nella rete dell’ICTUS dove i pazienti eleggibili, entro le sei ore dall’insorgenza dei sintomi, dovranno essere trasferiti alla stoke unit di II livello che ne garantisce il trattamento sia di trombolisi che di trombectomia oltre al trattamento dell’ictus emorragico. In questo caso lo spoke, la troke unit di I livello potrebbe invece trattare i pazienti eleggibile che non potrebbero raggiungere entro le sei ore l’HUB o diversamente ricoverare i pazienti dopo trattamento provenienti dall’HUB. Ancora più articolato diventa l’organizzazione del trattamento della rete Ima ST sopra, il cui obiettivo è l’angioplastica entro i 120 minuti dal primo contatto medico il cui trattamento viene effettuato presso l’emodinamica HUB. Diventa articolata l’identificazione dello spoke che potrà essere rappresentato dalla utic senza emodinamica che ricovera il paziente trasferito dall’HUB dopo trattamento, ma spoke potranno essere i centri dove per la distanza dall’HUB si pratica la trombolisi, pertanto i reparti di cardiologia, i PS/DEA e le ambulanze medicalizzate del SUES-118.
 
Quindi bisogna pensare alla costruzione del sistema di rete il cui riferimento sono i reparti di trattamento, quindi le emodinamiche  le stroke unit a cui afferiscono i relativi reparti così pure per il trauma team, pertanto il futuro passa dalla organizzazione  strutturata trasversalmente con tutti gli attori del sistema, operatori ed Aziende Sanitarie,  in modo da superare i concetti di trattamento per patologia ma di presa in  carico del paziente conoscendo l’organizzazione di chi opera al nostro fianco. Tutto questo presuppone una assoluta continuità territorio – ospedale  trasformando il servizio in Sistema dell’Urgenza emergenza integralmente connesso con il 118 che dovrà essere fornito di un adeguato numero di ambulanze medicalizzate.
 
Dott. Enzo Picciolo 
Referente  Azienda Sanitaria Provinciale Messina SUES-118

13 luglio 2016
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