Car-T. Arriva il primo report in Italia per fare il punto sulla terapia

di Marzia Caposio

Presentato oggi, nell’ambito del progetto “Cell Therapy Open Source”, il primo report sullo scenario delle Car-T in Italia: l’ebook “Le Terapie Car-T, dal laboratorio al paziente”, nato dalla collaborazione tra Osservatorio Terapie Avanzate e Gilead Science. L’incontro, svoltosi in modalità virtuale, è stato un’occasione per fare il punto sullo stato dell’arte delle terapie Car-T. IL REPORT

03 NOV - Car-T cell: ultima frontiera dell’immunoterapia in campo oncologico. Un “farmaco vivente” che sulla base della modifica dei linfociti T, permette di curare linfomi e leucemie recidivanti e refrattarie per cui non ci sono altre possibilità terapeutiche.
 
A fare il punto sull’avanzamento della terapia Car-T in Italia, su quali sono i centri di eccellenza che possono somministrare il trattamento e su cosa ci sia ancora da fare sia a livello scientifico che a livello di regolamentazione sono stati Paolo Corradini, Direttore della Divisione di Ematologia della Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, Università degli Studi di Milano, Francesco Macchia, Editore Osservatorio Terapie Avanzate, Davide Petruzzelli, Gruppo di Lavoro “F.A.V.O. neoplasie ematologiche” e Valentino Confalone, Vice President e General Manager di Gilead Sciences, in occasione della presentazione dell’ebook "Le terapie CAR-T, dal laboratorio al paziente", il primo report sullo scenario delle terapie Car-T in Italia realizzato nell’ambito del progetto "Cell Therapy Open Source", reso possibile grazie alla collaborazione tra Osservatorio Terapie Avanzate e Gilead Science.
Il progetto “Cell Therapy Open Source” ha l’obiettivo di creare un documento di discussione e riflessione “aperto”, vale a dire in costante aggiornamento, sulle terapie cellulari; un punto di partenza di un percorso che consentirà di valutare i cambiamenti rivoluzionari generati dall’introduzione e dall’utilizzo di queste terapie in Italia. Il volume 1 - dedicato all’impatto delle terapie Car-T su alcune tra le più gravi patologie oncoematologiche - ha ricevuto il patrocino di AIL, Gruppo di Lavoro F.A.V.O. Neoplasie Ematologiche e de La Lampada di Aladino Onlus. Il report, parte dal tracciare un quadro chiaro e approfondito su questo tipo di terapie e dal grado di innovazione attuale e potenziale che tali terapie rappresentano, per poi definire le principali sfide gestionali e di valutazione che il nostro Paese sta affrontando e dovrà affrontare: dalla complessità della produzione, all’aspetto regolatorio; dalla loro sostenibilità economica per il Servizio Sanitario Nazionale all’accesso per i pazienti.
 
Quando parliamo di Car-T, parliamo di cellule autologhe, cioè dei “linfociti del paziente che non sono più in grado di reagire contro la malattia, che può essere un linfoma aggressivo a cellule B o una leucemia linfoblastica nel bambino o giovane adulto, modificati geneticamente per esporre sulla loro superficie un recettore in grado di legare le cellule malate e distruggerle”, ha spiegato Paolo Corradini, Direttore della Divisione di Ematologia della Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, Università degli Studi di Milano. Stiamo parlando quindi di una terapia cellulare altamente avanzata, estremamente personalizzata, in quanto si utilizzano i linfociti dello stesso paziente, e che permette un cambiamento di paradigma epocale nella cura dei tumori del sangue. Inoltre, con le Car-T cell possiamo permetterci di parlare di una terapia in grado di guarire, non solo di curare e questo è estremamente importante se si pensa al fatto che i pazienti elegibili a tale trattamento sono refrattari ad altre terapie. “Tutti i dati che abbiamo a lungo termine, tra i due e i quattro anni, dicono che circa 35% di tutti i pazienti con linfoma che fanno questa terapia sono vivi in remissione e quindi probabilmente guariti”, ha sottolineato infatti Corradini.

Il valore di questa terapia è indubbio e le aspettative da parte dei pazienti sono molte, soprattutto alla luce di una possibile guarigione. Ciò che però chiedono, ha spiegato Davide Petruzzelli, Gruppo di Lavoro “F.A.V.O. neoplasie ematologiche”, è che l’innovazione sia disponibile su tutto il territorio nazionale senza distinzioni tra tutti i sistemi sanitari che compongono l’Italia. L’utilizzo pratico di questa terapia porta con sé una modulazione del processo di erogazione mai sperimentata prima. Quello che emerge con chiarezza è che la ricerca e il progresso scientifico procedono a un passo diverso rispetto a quello regolatorio, amministrativo e burocratico e che la strada da percorrere al fine di adattare l’innovazione trasformativa alla realtà sanitaria del nostro Paese sembra ancora lunga. A tal proposito esistono delle linee guida ministeriali che stabiliscono quali sono i criteri standard affinché dei Centri di eccellenza possano somministrare tale terapia.
 
“In Italia ci sono circa 12-15 centri raggruppati principalmente al nord”, soprattutto in Lombardia. Le altre regioni in cui sono presenti centri qualificati sono Emilia Romagna, Toscana, Lazio e Calabria, ha ricordato il professore. Sull’accesso a terapie come questa, estremamente costose, complicate e potenzialmente salvavita, è d’obbligo una importante riflessione emersa proprio dal dibattito: tra una erogazione della terapia omogenea su tutto il territorio nazionale ed una concentrazione in alcuni centri qualificati cosa preferire? Se da un lato abbiamo visto l’intenzione da parte dei pazienti a propendere per la prima possibilità, non è da sottovalutare il fatto che la concentrazione in un numero più contenuto di strutture qualificate permetterebbe di creare “massa critica”. Ad esempio, ha ricordato il prof. Corradini, molti stati, come Inghilterra, Francia e Spagna, hanno preferito concentrare in alcuni centri la somministrazione delle Car-T a fronte di una migrazione sanitaria di breve periodo mettendo in condizioni il paziente di avere l’ospitalità necessaria. Ciò che è certo è che l’Italia paga un ritardo di circa un anno rispetto agli altri paesi europei prima di poter avere questi farmaci.

Uno dei temi maggiormente discussi e complessi che riguarda le CAR-T, e in generale tutte le terapie innovative, è il prezzo sul mercato, difficile da confrontare con altre terapie esistenti, sia per la natura del processo produttivo sia per le modalità di somministrazione. Come ricordato da Petruzzelli, però, sarebbe auspicabile che si cominciasse a parlare delle terapie non solo in termini di costi ma anche in termini di valore che questa rappresenta per i pazienti. In questo senso, “serve spingersi più in là nel medio e lungo periodo”.

La corrispondenza tra valore e costo rappresenta certamente il primo essenziale elemento da cogliere per valutare le condizioni di accesso di un farmaco. Ma come conciliare filiera produttiva e sostenibilità economica? “Il valore è un concetto più ampio che prende in considerazione anche il costo”, ha precisato Francesco Macchia, Editore Osservatorio Terapie Avanzate. Non solo. Il valore, ha proseguito, tiene conto anche della percezione che il paziente ha di quella determinata terapia, prende in considerazione l’efficacia reale del farmaco e tutto quel complesso sistema di inserimento della terapia stessa all’interno del Servizio Sanitario Nazionale. “Il modo con cui una terapia, anche ad alto costo, viene inserita nel percorso di cura permette di trasformare il costo in efficacia ed in ultima istanza in valore”.

Tuttavia, nell’ambito di considerazioni relative alla sostenibilità, non si possono non considerare le risorse allocate e, più nel dettaglio, la coerenza tra spesa - che dipende non solo dal costo per paziente, ma anche dalla numerosità dei pazienti - e le risorse stanziate. “Tutte le terapie innovative arrivano con un costo iniziale molto alto perché devono assorbire l’investimento di ricerca che c’è stato alle spalle. Nel momento in cui tendono a normalizzarsi, il costo si abbassa”, ha spiegato l’esperto. Per le terapie Car-T si è sviluppato un sistema di pagamento contestuale alla somministrazione della terapia, è stato concordato un modello di rimborso cosiddetto payment at results. Questo meccanismo prevede il pagamento vincolato ai risultati oggettivi ottenuti nel tempo, valutati in funzione della risposta positiva del paziente dopo un lasso di tempo prestabilito rispetto alla somministrazione.
 
Nel report ‘Open Source’ lo sguardo si allunga anche sulle prospettive di avanzamento delle terapie cellulari nel prossimo decennio. Come spiegato da Macchia, si passano in rassegna alcune strategie in fase di studio nei laboratori e negli studi clinici che permetteranno di potenziare l’efficacia di questo filone terapeutico, diminuire i limiti collegati al profilo di sicurezza ed estenderne l’indicazione. La prospettiva nel prossimo futuro, per le terapie cellulari, è che esse possano essere impiegate per nuove indicazioni, come i tumori solidi, e per un numero sempre crescente di pazienti.
 
Ma anche l’aspetto organizzativo è di grande rilievo. Nella terapia Car-T, il paziente è al centro del processo di realizzazione: la produzione delle Car-T parte dal paziente per tornare al paziente. In quest’ottica, va costruito un nuovo modello in cui il costante dialogo tra centro produttivo e centro clinico sia di cruciale importanza per permettere l’accesso ai pazienti della terapia giusta nel momento giusto.

“In questo scenario complesso, l’industria farmaceutica sta giocando una parte importante. La partnership tra pubblico e privato è fondamentale e costituisce la chiave per assicurare al contempo un ulteriore sviluppo delle terapie avanzate ed un ampio accesso alle stesse”, ha detto Valentino Confalone, Vice President e General Manager di Gilead Sciences. La sostenibilità è al primo posto: “un sistema che non è sostenibile a lungo termine non serve a nessuno neanche alle industrie farmaceutiche”, ha proseguito. “Non è pensabile oggi, con le sfide di sostenibilità in atto per il sistema sanitario, che un farmaco possa essere valutato e rimborsato con un prezzo che non corrisponde al valore che ha per il paziente e per il sistema sanitario. Quello che abbiamo fatto nel caso delle Car-T, viste le incertezze sulle evidenze, è stato quello di legare il prezzo ai risultati reali e parametrare il prezzo che il sistema pagherà al beneficio che effettivamente i pazienti otterranno”, il payment at results appunto.

Lo scenario che si sta delineando richiede, dunque, la costruzione prioritaria di un nuovo sistema Italia che possa essere in grado di rendere disponibile tale innovazione sanitaria ai pazienti attraverso un accesso rapido ed omogeneo sul territorio.

E allora, quali prospettive per il futuro? Tutti gli esperti sono concordi nel dire che con le Car-T attualmente disponibili si è fatto solo il primo passo verso cure sempre più mirate che vanno nella direzione dei tumori solidi. Nel frattempo la ricerca scientifica sta lavorando affinché “non solo le Car-T autologhe siano efficaci, ma lo diventino anche quelle allogeniche cioè provenienti da donatori, abbassando così anche i costi”, ha ricordato Confalone. Non solo, è alle porte anche una nuova generazione di Car-T: è di poche settimane fa, infatti, il parere positivo per KTE-X19 come potenziale trattamento per pazienti adulti con linfoma mantellare recidivante o refrattario da parte dell’Ema, l’agenzia regolatoria europea. Nell’ottica quindi di un allargamento di utilizzo delle Car-T è necessario ripensare ad un sistema organizzativo e di regolamentazione solido che guardi anche alla collaborazione tra pubblico e privato. Come ricordato da Confalone, dopo un periodo di incertezza generale sul tema, si è capito che lavorare insieme è necessario. Partire, dunque, dal mondo accademico per sviluppare su larga scala grazie alle aziende.

Marzia Caposio 

03 novembre 2020
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