Linee guida sulle statine in prevenzione primaria: quelle più aggressive, salvano più vite

di Maria Rita Montebelli

Da un confronto tra le linee guida più aggressive e quelle più ‘tradizionali’ rispetto all’uso delle statine nella prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari, emergono differenze importanti nella capacità di prevenire eventi cardiovascolari. Ampliare il numero di pazienti candidabili al trattamento permette di risparmiare un maggior numero di eventi. E il numero di pazienti da trattare per risparmiare un evento (NNT) con le statine è lo stesso per le linee guida più aggressive e per quelle tradizionali, oltre che inferiore a quello dell’aspirina e della terapia antipertensiva. Le statine insomma sono il farmaco ‘principe’ della prevenzione primaria cardiovascolare.

16 OTT - Dal 2014 ad oggi sono state pubblicate 5 linee guida sull’impiego delle statine nella prevenzione primaria delle patologie aterosclerotiche cardiovascolari. Sono siglate dalle principali società scientifiche ed enti sanitari del mondo (National Institute for Health and Care Excellence, NICE del 2014; US Preventive Services Task Force – USPSTF del 2016; Canadian Cardiovascular Society – CCS del 2016; European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society - ESC/EAS del 2016 e infine American College of Cardiology/American Heart Association - ACC/AHA del 2018.
 
Sebbene tutte si basino sulle stesse evidenze cliniche, prodotte da una serie di trial clinici randomizzati sull’impiego delle statine in prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari, l’indicazione su chi dovrebbe essere sottoposto a questo trattamento varia moltissimo da una raccomandazione all’altra, in termini di modelli predittivi di valutazione del rischio di eventi cardiovascolari, di soglie del rischio e di livelli di colesterolo LDL dai quali iniziare la terapia.
 
Un’analisi comparativa pubblicata su JAMA Cardiology è andata ad esaminare punti in comune e differenze di queste raccomandazioni, cercando di distillarne il messaggio attraverso un unico valore, il  number needed to treat (NNT₁₀) ovvero il numero di pazienti da trattare in prevenzione primaria con una statina per evitare un evento aterosclerotico cardiovascolare nell’arco dei successivi 10 anni.  
La coorte di pazienti nella quale sono state calate queste raccomandazioni è quella del Copenhagen General Population Study, costituita da 45.750 soggetti di età compresa tra 40 e 75 anni, per il 43% maschi, seguiti per una media di 10,9 anni. Al momento del loro arruolamento (tra il 2003 e il 2009) nessuno di loro era affetto da patologie aterosclerotiche cardiovascolari. Nell’arco del follow-up sono stati registrati 4.156 eventi.
 
Il numero di soggetti candidabili al trattamento con statine varia molto tra le diverse linee guida
Stando alle raccomandazioni delle 5 diverse linee guida, erano candidati al trattamento con statine il 44% dei soggetti esaminati secondo le linee guida CCS, il 42% secondo quelle ACC/AHA, il 40% secondo il NICE, il 31% secondo le raccomandazioni USPSTF e il 15% secondo le linee guida europee ESC/EAS.
 
La sensibilità e specificità per gli eventi aterosclerotici cardiovascolari sono risultate rispettivamente del 68% e del 59% per le raccomandazioni CCS; del 70% e del 60% per quelle ACC/AHA; del 68% e del 63% per quelle NICE; del 57% e del 72% per quelle USPSTF; del 24% e dell’86% per quelle ESC/EAS.
 
Il numero di soggetti da trattare per risparmiare un evento
Di conseguenza, il numero di pazienti da trattare per risparmiare un evento aterosclerotico cardiovascolare a 10 anni (NNT₁₀), adottando un regime di statine a moderata intensità e ad alta intensità, risulta rispettivamente di 32 e 21 per i criteri CCS; di 30 e 20 per quelli ACC/AHA; di 30 e 20 per quelli NICE; di 27 e di 18 per quelli USPSTF; di 29 e 20 per quelli ESC/EAS.
 
In altre parole, il NNT per risparmiare un evento è molto simile nelle diverse linee guida. Tuttavia, le linee guida CCS, ACC/AHA e NICE assegnano correttamente alla terapia con statine un numero maggiore si individui, tra quelli che più avanti nel tempo svilupperanno un problema aterosclerotico cardiovascolare, rispetto a quanto non facciano le linee guida USPSTF e ESC/EAS. In precendeza gli stessi autori avevnao dimostrato che le linee guida CCS, ACC/AHA e NICE sono quelle che hanno la maggior potenzialità di riduzione di tutti gli eventi cardiovascolari: il 32-34% contro il 18-27% ottenibile con le linee guida ESC/EAS e USPSTF. Da questo nuovo studio emerge che questi risultati sono ottenibili con lo stesso NNT, sia per le linee guida più aggressive che per quelle più tradizionali.
 
Dal confronto emerge che sebbene il numero di pazienti da trattare per evitare un evento cardiovascolare nell’arco dei successivi 10 anni sia sostanzialmente lo stesso in tutte e 5 le linee guida, ci sono grandi differenze sulla sensibilità per gli eventi cardiovascolari e sulla eleggibilità al trattamento con statine.
In altre parole in tutte le linee guida, la decisione se iniziare un trattamento o meno in prevenzione primaria con le statine si basa sul rischio cardiovascolare assoluto previsto e/o sulla presenza di fattori di rischio importanti come la presenza di diabete.
 
Perché è saggio allargare l’indicazione al trattamento con statine ad un maggior numero di persone
In considerazione del favorevole profilo di sicurezza delle statine, delle evidenze schiaccianti della loro utilità nella prevenzione degli eventi aterosclerotici e della disponibilità di tanti generici low-cost, la maggior parte delle linee guida, a partire al 2013, ha abbassato le soglie di trattamento.
Ampliare così tanto la popolazione dei trattati potrebbe avere come conseguenza il fatto di andare a trattare molti soggetti a basso rischio e quindi di determinare un aumento del NNT per prevenire un evento cardiovascolare, rispetto alle linee guida più ‘tradizionali’. Il confronto tra queste linee guida dimostra che non è così, perché il NNT rimane sostanzialmente lo stesso per tutte e 5 le linee guida.
 
Le ricadute sulla pratica clinica
In conclusione, le linee guida CCS, ACC/AHA e NICE, trattando un maggior numero di soggetti e mantenendo lo stesso NNT, sono in grado di prevenire un maggior numero di eventi, di quanto non facciano le linee guida ESC/EAS e quelle USPSTF.
 
E questo ha una ricaduta importante nella pratica clinica - commentano gli autori dello studio di confronto – perché dimostrano che il grande potenziale di ridurre il carico di eventi cardiovascolari nella popolazione con le linee guida più ‘aggressive’ non si traduce in NNT più elevati rispetto alle linee guida più ‘tradizionali’, ma in un maggior numero assoluto di eventi evitati.
 
Altro dato che gli autori sottolineano è che l’NNT delle linee guida sulle statine è inferiore a quello per prevenire un evento aterosclerotico cardiovascolare utilizzando l’aspirina o utilizzando la terapia antipertensiva, sempre in prevenzione primaria.
 
In conclusione, gli autori dello studio ritengono che, in prevenzione primaria, le linee guida sulle statine da preferire nella pratica clinica, nell’ottica di risparmiare un maggior numero di eventi, sono quelle CCS, ACC/AHA e NICE.
 
Maria Rita Montebelli

16 ottobre 2019
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