ASCO 2019. Tumore della mammella: importanti risultati delle terapie anche nelle forme  difficili da trattare

di Maria Rita Montebelli

Ci sono forme del tumore della mammella più difficili da trattare e con una prognosi peggiore delle altre. E’ il caso delle forme HER2+ e dei cosiddetti tumori tripli negativi. Ma all’ASCO sono stati presentati i risultati di due studi che correggono l’outlook negativo di queste pazienti. Lo studio IMpassion 130 conferma l’efficacia di atezolizumab nelle forme triple negative metastatiche, conferendo un vantaggio di sopravvivenza di 7 mesi. Il CLEOPATRA invece conferma le ottime performance di pertuzumab, che in aggiunta a chemioterapia e trastuzumab porta il 37% delle pazienti HER2+ metastatiche a tagliare il traguardo degli 8 anni di sopravvivenza.

13 GIU - L’edizione 2019 dell’ASCO ha ospitato la presentazione di studi dai risultati significativi, che anno dopo anno stanno facendo compiere un percorso incredibile alla ricerca e alle possibilità di cura delle pazienti. E’ il caso ad esempio di due studi (la seconda analisi ad interim sulla sopravvivenza dello studio IMpassion 130 e i risultati finali dello studio CLEOPATRA) riguardanti due forme di carcinoma della mammella difficili da trattare e a prognosi decisamente sfavorevole fino a pochi anni fa: quelle HER2 positive e i tumori tripli negativi.
 
Lo studio IMpassion 130, condotto su donne con tumore della mammella triplo negativo metastatico, una delle forme più difficili da trattare, ha evidenziato un vantaggio di sopravvivenza di 7 mesi nelle donne positive al biomarcatore PD-L1,  trattate con atezolizumab in aggiunta alla chemioterapia (nab-paclitaxel), rispetto a quelle trattate con la sola chemioterapia. Più della metà (il 51%) delle donne con tumore metastatico triplo negativo e positive al PD-L1, nel braccio trattato con immunoterapia era ancora viva a 2 anni , contro il 37% del braccio di controllo (chemioterapia). L’associazione chemioterapia-atezolizumab è risultata ben tollerata e non ha compromesso la qualità della vita associata alla salute (HRQoL) di queste pazienti. Anche l’analisi della safety del braccio trattato con immunoterapia-chemioterapia non ha mostrato segnali nuovi o tardivi relativi alla sicurezza.  
“Questo studio – afferma il professor Michelino De Laurentis, Direttore del Dipartimento di oncologia mammaria e toracica dell’Istituto Nazionale dei Tumori, Fondazione Pascale di Napoli - ci ha consegnato risultati straordinari già alla fine dello scorso anno, quando è stata presentata la sua prima analisi ad interim. E’ la prima volta che, utilizzando l’immunoterapia nel tumore della mammella, si osserva un vantaggio terapeutico importante; in un sottogruppo di pazienti con tumore triplo negativo, che esprime il marcatore PD-L1, l’aggiunta di atezolizumab (un immunoterapico) alla chemioterapia, produce un vantaggio sul controllo della malattia e sulla sopravvivenza di queste donne. Un vantaggio che non si era mai osservato in precedenza in questa categoria di donne. All’ASCO è stata presentata la seconda analisi ad interim di questo studio che conferma con dati più maturi quanto avevamo già visto lo scorso anno. L’atezolizumab – prosegue De Laurentis -non è ancora stato approvato per questa indicazione, ma proprio sulla base di questa analisi matura, confermatoria ci aspettiamo che lo diventi presto e che possa quindi diventare lo standard terapeutico di prima linea in queste pazienti”.
 
Atezolizumab è dunque il primo immunoterapico ad aver dimostrato un miglioramento della sopravvivenza nelle donne affette da tumore mammario metastatico triplo negativo; fino allo studio IMpassion 130, i risultati dell’immunoterapia nel tumore della mammella erano stati abbastanza mediocri. Perché dunque il successo di atezolizumab? “L’immunoterapia – spiega De Laurentis – ha dato risultati straordinari in tumori altamente immunogeni, tipo il melanoma o il tumore del polmone o del rene.  Si tratta di tumori che di per sé il sistema immunitario riconosce e cerca di combattere. Magari non ci riesce senza l’aggiunta della terapia immunologica, ma questi tumori sono già immunogeni di per sé. Diverso il caso del tumore mammario che è poco immunogeno; ma noi stiamo imparando a renderlo immunogeno. In che modo? Selezionando le pazienti giuste, in base alla presenza del biomarcatore PD-L1, e aggiungendo la chemioterapia che è fondamentale per rendere immunogeno il tumore. La chiave del successo dello studio IMpassion130 potrebbe essere proprio questa. Ma è anche chiaro che siamo solo l’inizio di un percorso. Da questo studio – prosegue De Laurentis - abbiamo imparato in quale direzione ci dobbiamo muovere per continuare le nostre ricerche e far sì che l’immunoterapia produca anche nel tumore della mammella i risultati straordinari che ha determinato in altri tumori. I prossimi passi consisteranno nel lavorare sulle combinazioni di farmaci che rendono il tumore più immunogeno e sull’identificazione di nuovi biomarcatori che ci consentano di selezionare meglio le pazienti in grado di rispondere all’immunoterapia.”
 
“Il follow-up aggiornato dello studio IMpassion 130 – commenta Giampaolo Bianchini, responsabile Gruppo Mammella presso l’Ospedale San Raffaele di Milano – conferma l’associazione atezolizumab-chemioterapia come nuova opzione terapeutica in prima linea, per le pazienti con tumore metastatico della mammella triplo negativo, positive al biomarcatore PD-L1. Non appena sarà approvato dagli enti regolatori in Europa, questo trattamento potrebbe rappresentare un nuovo standard di riferimento per questo specifico tipo di malattia”.
 
Il tumore della mammella triplo negativo (cioè quello che non esprime i classici bersagli della terapia tradizionale, ovvero i recettori ormonali per estrogeni e progesterone o l’HER2) rappresenta il 15% di tutti i carcinomi della mammella ed è una forma molto difficile da trattare. Non esiste ad oggi uno standard di cura comunemente accettato e la prognosi per queste pazienti non è favorevole.
 
La grande conferma del pertuzumabnei dati consolidati dello studio CLEOPATRA
Per quanto riguarda invece le donne affette da tumore della mammella HER2 positivo metastatico, le buone notizie arrivano dai risultati finali dello studio internazionale di fase 3 CLEOPATRA (CLinical Evaluation Of Pertuzumab and TRAstuzumab). Dopo un follow-up di otto anni, le donne trattate con pertuzumab in aggiunta a trastuzumab e chemioterapia (docetaxel) hanno presentato una sopravvivenza mediana di 57,1 mesi, rispetto ai 40,8 mesi del braccio di controllo (trastuzumab-chemioterapia), sancendo dunque un vantaggio assoluto rispetto alla sopravvivenza di 16,3 mesi e una riduzione complessiva del rischio di morte del 31% tra i due gruppi di trattamento. Oltre un terzo (il 37%) delle pazienti del braccio pertuzumab era ancora in vita a distanza di 8 anni dall’inizio della terapia, rispetto al 23% del braccio di controllo. La safety cardiaca e globale del pertuzumab in questo lungo periodo di trattamento non ha presentato elementi di novità.
 
“Lo studio CLEOPATRA – spiega il professor De Laurentis - ci  ha fatto comprendere che il miglior trattamento in prima linea per le donne con tumore mammario metastatico HER2 positivo è dato da una combinazione tra chemioterapia e due farmaci biologici, il trastuzumab e il pertuzumab. Questo in realtà rappresenta già il trattamento standard per queste donne, ma i risultati di questo studio aggiungono un’informazione importante: anche a distanza di molti anni i risultati non si perdono, ma sono assolutamente confermati. Quello che avevamo visto negli anni scorsi con questo studio, viene confermato dai dati conclusivi: a otto anni dall’inizio del trattamento, se le donne vengono trattate da subito con la combinazione chemioterapia-trastuzumab-pertuzumab, una percentuale prossima al 40% è ancora in vita a 8 anni, nonostante avesse alla diagnosi una malattia (cioè un tumore mammario metastatico HER2 positivo), che un tempo era considerata mortale. A otto anni di distanza, utilizzando il trattamento standard a nostra disposizione, il 40% di queste donne è ancora in vita e questo è straordinario perché se torniamo indietro nel tempo di appena 15 anni, nessuna di queste donne, con questa malattia particolarmente aggressiva ed estesa, avrebbe mai potuto arrivare a questo traguardo di sopravvivenza.”
 
Maria Rita Montebelli

13 giugno 2019
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