Tumore del polmone: pubblicate le linee guida NICE aggiornate

di Maria Rita Montebelli

BMJ pubblica oggi un summary delle nuove linee guida inglesi NICE (National Institute for Health and Care Excellence) sul tumore del polmone. Un aggiornamento con nuove raccomandazioni che interessano soprattutto i contesti di cure secondarie, ma che saranno utili anche ai non specialisti e ai medici di famiglia. Rappresentanti dei pazienti e dei loro coinvolti coinvolti nella stesura delle linee guida

28 MAR - Tra le novità delle nuove linee guida NICE sul tumore del polmone, delle quali BMJ pubblica oggi un riassunto operativo, nuovi algoritmi di diagnosi/stadiazione e di trattamento, che saranno da oggi in poi aggiornati online sul sito del NICE, man mano che si renderanno disponibili nuovi trattamenti. Tra le novità,un nuovo algoritmo per lo staging del tumore polmonare non a piccole cellule (NSCLC) che illustra l’impiego e l’ordine nel quale effettuare una serie di test diagnostici e mirati alla stadiazione.
 
Anche sul fronte della terapia viene proposto un nuovo algoritmo di trattamento sistemico per il NSCLC che si basa sull’istologia del tumore e sui biomarcatori; questo algoritmo verrà aggiornato periodicamente. I pazienti con NSCLC in stadio II e III candidati a trattamento curativo dovrebbero essere sottoposti a imaging cerebrale prima dell’avvio del trattamento, visto che la presenza di metastasi cerebrali modificherebbe il loro piano di trattamento.
 
Le procedure e i trattamenti aggiornati in base alle nuove evidenze riguardano: - La diagnosi mediante agoaspirato trans-bronchiale non eco-guidato; agoaspirato trans-bronchiale  (TBNA) con guida ecografica endobronchiale (EBUS); FNA (fine needle aspiration) in eco-endoscopia (EUS)
- L’effettuazione di una RMN o di una TAC cerebrale prima di sottoporre il paziente a trattamenti con intenti curativi
- Il trattamento dei tumori NSCLC operabili in stadio IIIA-N2
- I regimi terapeutici radioterapici con intento curativo nei NSCLC
- I regimi chemioterapici per i pazienti con tumore polmonare a piccole cellule (SCLC)
- La radioterapia toracica nei soggetti con SCLC in stadio avanzato
- L’irradiazione del cranio profilattica nei soggetti con SCLC in stadio avanzato
 
Le nuove linee guida contengono inoltre un nuovo algoritmo per la stadiazione linfonodale del NSCLC e dei diagrammi che presentano e mettono in sequenza l’ampio ventaglio di opzioni terapeutiche disponibili per i pazienti con malattia in fase avanzata.
 
Il tumore polmonare è uno dei big killer tra i tumori in tutto il mondo; il tumore polmonare non a piccole cellule e il tumore polmonare a piccole cellule sono le due principali varietà istologiche. Attualmente la stadiazione di questa forma di tumore viene effettuata sulla base del sistema TNM-8, che tiene conto delle dimensioni del tumore primitivo, del grado di coinvolgimento linfonodale all’interno del torace, e della presenza di metastasi extra-toraciche.
 
Ai pazienti con NSCLC in stadio I e II viene proposto l’intervento chirurgico, seguito a volte da terapia adiuvante, a seconda della stadi azione. A chi non può essere operato per le condizioni del paziente o per sua decisione, viene offerta la radioterapia radicale
 
Il trattamento del NSCLC in stadio III è complesso; spesso comprende chemio-radioterapia o intervento chirurgico seguito da terapia adiuvante o chemo-radioterapia seguite da intervento chirurgico.
 
Il trattamento sistemico dei pazienti con NSCLC in stadio IV viene effettuato sulla base dell’istologia e dei biomarcatori predittivi.
 
I pazienti con tumore polmonare a piccole cellule vengono in genere trattati con chemioterapia e/o radioterapia; l’intervento chirurgico viene riservato a pochi casi, in fase precoce.
 
Le novità delle raccomandazioni NICE sul tumore del polmone
- Dopo la diagnosi TAC i pazienti con tumore del polmone devono essere sottoposti ad ulteriori indagini per completare la stadiazione e stabilire le migliori opzioni terapeutiche. Nelle nuove linee guida viene specificato quando utilizzare la PET/TAC, il TBNA-EBUS, il FNA-EUS, la stadiazione chirurgica.
- Non viene invece più raccomandata la procedura dell’ago-aspirato transbronchiale non eco-guidata.
- Per i soggetti con NSCLC stadio II o III candidati a terapia curativa viene raccomandato di effettuare una TAC cerebrale prima dell’inizio del trattamento per escludere la presenza di metastasi cerebrali che farebbero modificare il piano di trattamento
 
Trattamento dei pazienti con NSCLC stadio I-III
Negli stadi I e II l’intervento chirurgico è il trattamento di scelta (lobectomia)
Nei pazienti che non vanno incontro ad intervento, la nuova edizione delle linee guida suggerisce la radioterapia ablativa stereo tattica (SABR) come opzione terapeutica per tumori con diametro ≤5 cm e in assenza di metastasi. La SABR non è indicata nei tumori che si trovino nel raggio di 2 cm dalle vie aeree principali e dall’albero bronchiale prossimale.
 
Nei pazienti che non saranno sottoposti a intervento chirurgico, né a SABR, le linee guida raccomandano un ciclo di radioterapia iperfrazionato
I centri specializzati possono proporre ai pazienti con tumori NSCLC in stadio IIA-N2 operabili chemio-radioterapia e intervento chirurgico.
 
Terapia sistemica dei pazienti con tumore NSCLC avanzato (stadi IIIB-IV)
Le nuove linee guida propongono nuovi algoritmi di terapia basati sull’istologica e i biomarcatori tumori (squamoso, non squamoso, NSCLC). Questi algoritmi verranno di frequente aggiornati, man mano che si renderanno disponibili nuovi trattamenti, direttamente sul sito del NICE.
 
Trattamento del tumore polmonare a piccole cellule (SCLC)
Il trattamento principe per questi pazienti resta la chemioterapia. Le metastasi cerebrali sono comuni, ma le nuove linee guida, visti gli scarsi benefici in termini di sopravvivenza della radioterapia profilattica ‘whole brain’, nei soggetti senza metastasi cerebrali che rispondono ad una prima linea di chemioterapia, non supportano più la dizione ‘offrire’, passando a quella di ‘considerare’ questo trattamento (raccomandazione debole).
 
Nei pazienti che rispondono alla chemioterapia e vengono sottoposti a irradiazione cerebrale profilattica, i medici possono considerare anche la radioterapia toracica.
 
Le associazioni pazienti coinvolte nella stesura delle linee guida
Il comitato delle linee guida comprendea anche tre membri laici (un paziente con tumore del polmonare, un caregiver di un paziente con tumore del polmone, un impiegato di un ente di beneficienza sul tumore del polmone). “In questo modo, scrivono gli autori, abbiamo fatto in modo di prendere in considerazione il punto di vista del paziente nella stesura delle linee guida”.
 
Maria Rita Montebelli

28 marzo 2019
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