Gli anti-HCV ad azione diretta sono dei salvavita. Lo studio su Lancet smentisce review Cochrane

di Maria Rita Montebelli

Gli anti-virali ad azione diretta (DAA) riducono il rischio di mortalità del 52% e quello di carcinoma epatocellulare del 33%. Lo dimostrano i risultati di uno studio osservazionale appena pubblicato su Lancet che da una parte smentisce i risultati di una revisione della Cochrane dai risultati non chiari rispetto ai benefici a lungo termine di questi farmaci e dall’altra conferma la raggiungibilità degli obiettivi dell’OMS di eradicazione dell’HCV e riduzione delle sue complicanze

12 FEB - Lancet di questa settimana pubblica il primo studio longitudinale prospettico sui risultati del trattamento dell’epatite C cronica con gli antivirali ad azione diretta (DAA), farmaci in grado di ottenere una risposta virologica sostenuta (il virus non è più rintracciabile nel sangue dei pazienti). I risultati indicano che il trattamento con questi farmaci si associa ad un ridotto rischio di mortalità e di epatocarcinoma. Si tratta della prima ricerca a dimostrare l’efficacia clinica degli anti-virali diretti su questa patologia e suggerisce dunque che queste terapie andrebbero intraprese in tutti i pazienti con infezione cronica da epatite C.
 
Ovviamente, per ragioni etiche, non è stato mai possibile effettuare uno studio caso controllo con un braccio placebo; gli autori dello studio hanno dunque attinto ad uno studio osservazionale su circa 10 mila pazienti, tre quarti dei quali al follow up risultavano essere stati trattati con antivirali ad azione diretta.
 
Lo studio ha interessato 10.166 pazienti reclutati presso 32 centri francesi; ad una mediana di 33 mesi, erano ancora presenti al follow up 9.895 pazienti, 7.344 dei quali trattati con antivirali diretti e 2.551 non trattati. Nell’arco del follow up sono stati registrati 218 decessi (129 tra i trattati, 89 tra i non trattati), 258 casi di carcinoma epatocellulare (187 tra i trattati, 71 tra i non trattati) e 105 casi di cirrosi scompensata (74 tra i trattati, 32 tra i non trattati). L’incidenza di mortalità e di carcinoma epatocellulare sono risultate nettamente ridotte tra i trattati.
 
In particolare, i pazienti trattati avevano un rischio di mortalità prematura inferiore del 52 per cento rispetto ai non trattati (il rischio di mortalità stimato a un anno nei soggetti non trattati era di 84 morti/100 mila pazienti; quello dei trattati 40/100 mila). Il rischio di sviluppare un carcinoma epatocellulare nei trattati era inferiore del 33 per cento (il rischio stimato a un anno nei non trattati era di 129 casi per 10 mila pazienti; nei trattati di 86 casi per 10 mila pazienti).
A non essere ridotto dal trattamento è stato invece il rischio di cirrosi scompensata.
 
Anche in un sottogruppo di 3.045 pazienti con cirrosi già all’inizio dello studio, i DAA hanno prodotto gli stessi benefici, a patto però che i livelli di HCV risultassero non quantificabili nel sangue dopo il trattamento; la spiegazione data dai ricercatori è che l’assenza del virus consente al fegato di rigenerare e questo riduce il rischio.
 
In passato, già altri studi avevano indicato un ridotto rischio di complicanze e mortalità nei soggetti trattati con interferon o con antivirali diretti; pochi studi avevano però messo a confronto diretto trattati e non trattati.
Questo studio ha escluso i pazienti trapiantati di fegato e quelli con cirrosi scompensata, che sono quelli a maggior rischio di complicanze.
 
Nel mondo si stima che siano almeno 71 milioni i pazienti con infezione cronica da HCV, una condizione che provoca complicanze quali cirrosi, carcinoma epatocellulare, morte. Nell’arco degli ultimi 15 anni le complicanze dell’infezione da HCV sono triplicate e si stima che il loro picco verrà registrato tra il 2030 e il 2035.
 
L’Oms ha stabilito degli obiettivi per l’eradicazione dell’HCV e la conseguente riduzione delle complicanze. Un recente studio su modelli matematici, sempre pubblicato su Lancet, ha stabilito che gli obiettivi fissati dall’Oms per il 2030 sono raggiungibili, ma solo al prezzo di uno sforzo importante in termini di screening, prevenzione e trattamento.
 
“Lo studio effettuato da Carrat e colleghi – scrive Raymond T. Chung,  direttore del Liver Center del Massachusetts General Hospital di Boston (Usa), in un editoriale di commento, pubblicato sullo stesso numero di Lancet – fornisce evidenze consistenti che il trattamento con tutti i regimi DAA orali si associa a benefici clinici. Questi risultati sono in netto contrasto con quelli di una review del Cochrane sui trial con i DAA, che non è riuscita a dimostrare se i DAA avessero un effetto a lungo termine su morbilità e mortalità correlate all’infezione da HCV. Lo studio francese fornisce la miglior evidenza disponibile al momento a supporto di linee guida che raccomandino il trattamento con DAA per tutti i pazienti con infezione cronica da HCV. E inoltre fornisce credibilità agli obiettivi fissati dall’Oms, non solo rispetto all’eradicazione dell’HCV, ma anche ad una riduzione sostanziale delle sue complicanze”.
 
Maria Rita Montebelli

12 febbraio 2019
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