SABCS/2. Conta delle cellule tumorali circolanti come biomarcatore per la scelta della terapia nel cancro della mammella metastatico ER+, HER2-

di Maria Rita Montebelli

E’ in assoluto il primo studio clinico dagli anni ’90 in poi ad aver affrontato la questione della scelta della terapia frontline, tra chemio e ormono-terapia, in questo setting di pazienti. La conta delle cellule tumorali circolanti si dimostra un biomarcatore prognostico accurato, in grado di indirizzare correttamente il medico verso la terapia migliore per queste pazienti e consente un guadagno non solo di PFS, ma anche di sopravvivenza globale. I risultati dello studio STIC CTC presentati al congresso sul carcinoma della mammella di San Antonio (SABCS)

07 DIC - La conta delle cellule tumorali circolanti (CTC)  si candida all’utilizzo come guida nella scelta terapeutica tra ormono-terapia o chemioterapia nelle pazienti con cancro della mammella metastatico ER+, HER2- . In caso di discrepanza tra la scelta di trattamento (cioè tra la scelta basata sulla conta CTC e la scelta da parte del medico su criteri clinici), la chemioterapia ‘frontline’ è risultata associata ad un’aumentata sopravvivenza. E’ quanto rivelano i risultati dello studio di fase 3 STIC CTC, appena presentato al San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS).
 
“Per le pazienti con cancro della mammella metastatico ER+, HER2- di nuova diagnosi – ricorda Francois-Clement Bidard, professore di ocnologia medica presso l’Institut Curie  (Saint Cloud, Francia) e Università di Versailles (nella foto) - esistono due opzioni terapeutiche principali: l’ormono-terapia e la chemioterapia (che può essere seguita dall’ormonoterapia di mantenimento). Ad oggi non esiste un biomarcatore predittivo validato, in grado di guidare il medico verso la scelta terapeutica più efficace”.  
Mentre l’ormonoterapia ‘frontline’ è il trattamento di scelta per i ridotti effetti collaterali, in genere, alle pazienti con fattori prognostici negativi, viene proposta la chemioterapia. Ma al momento, la scelta del trattamento è completamente affidata al medico e alla sua stima della prognosi della paziente. Dunque può accadere che medici diversi, si orientino verso scelte terapeutiche diverse in una stessa paziente.
 
La conta delle CTC è stata valutata come strumento diagnostico in migliaia di pazienti con tumore della mammella in tutto il mondo nell’arco degli ultimi dieci anni. “Questo ha portato ad appurare che, ad oggi – afferma Bidard -  al di là del performance status, la conta delle CTC rappresenta il marcatore prognostico più robusto nelle pazienti con cancro della mammella metastatico stadio 4 ER+, HER2-.”
 
Il gruppo di ricerca francese è andato dunque a valutare se la conta dei CTC potesse essere utilizzata anche come criterio di valutazione della prognosi delle pazienti e per personalizzare la scelta terapeutica.
 
Lo studio STIC CTC
Lo studio ha coinvolto 778 pazienti, assegnate in maniera randomizzata (1:1) ad un trattamento scelto dal medico (ormonoterapia o chemioterapia) sulla base di criteri clinici, o ad un trattamento guidato dalla conta delle CTC (ormonoterapia in presenza di concentrazioni di < 5 CTC/7,5 ml di sangue oppure chemioterapia in presenza di concentrazioni ≥ 5 CTC/7,5 ml di sangue).
 
Nel braccio ‘terapia scelta dal medico’, il 72,6% delle pazienti è stato assegnato all’ormono-terapia e il 24,7% alla chemioterapia.
Nel braccio CTC, tra le pazienti che sulla base della scelta ‘clinica’ sarebbero state assegnate all’ormono-terapia, solo nel 66,7% dei casi è stata confermata questa indicazione terapeutica (sulla base di una bassa conta delle CTC), mentre le altre 33,3% sono state assegnate al trattamento chemioterapico (vista la presenza di una elevata conta delle CTC).
Per contro, tra le pazienti che sulla base delle indicazioni cliniche sarebbero state assegnate alla chemioterapia, questa opzione terapeutica è stata confermata, per una elevata conta delle CTC, Soltanto nel 48,1% delle pazienti; il restante 52,9% è stata assegnato alla terapia ormonale (vista la presenza di una bassa conta delle CTC).
 
Lo studio ha centrato l’endpoint primario di una PFS (progression free survival) non inferiore nel braccio ‘decisione terapeutica basata su CTC’, rispetto al braccio ‘decisione terapeutica basata sulla clinica’.
Le pazienti switchate a chemioterapia sulla base della conta CTC hanno presentato una PFS significativamente maggiore (la PFS mediana è risultata di 10,5 mesi nelle pazienti con elevata conta CTC assegnate all’ormonoterapia nel braccio ‘decisione clinica’, contro i 15,5 mesi di quelle trattate con chemioterapia nel braccio ‘decisione guidata dalla conta CTC’), con un trend favorevole di sopravvivenza (OS 37,1 mesi versus 42 mesi).
Per contro, le pazienti assegnate a ormonoterapia, sulla base della conta delle CTC, non hanno presentato una PFS o un OS inferiore rispetto al quelle che ricevevano chemioterapia nel braccio di trattamento scelto su base clinica e che avevano una bassa conta delle CTC.
 
Un’analisi esploratoria che ha messo insieme i dati dei due sottogruppi di pazienti (292) con raccomandazioni di trattamento discordanti tra scelta clinica e conta CTC, ha dimostrato che la chemioterapia frontline aveva determinato una PFS maggiore (- 34% di probabilità di progressione di malattia) e una sopravvivenza più prolungata (- 35% rischio di mortalità). I tassi di sopravvivenza complessiva a 24 mesi sono risultati dell’82,9% nelle pazienti trattate con chemioterapia (e magari successivamente trattate con ormonoterapia di mantenimento), contro il 74,7% delle pazienti trattate con ormonoterapia in frontline.
 
“Il nostro studio – sostiene Bidard – non solo ha dimostrato che basare la decisione terapeutica sulla sola conta dei CTC non danneggia le pazienti (endpoint primario), ma anzi, le analisi di sottogruppo dimostrano che nelle 292 pazienti con raccomandazioni di trattamento discordanti (tra conta delle CTC e stima prognostica del curante), la chemioterapia ‘frontline’ ha prodotto una riduzione del 35% del rischio di mortalità”.
 
Una limitazione di questo studio, messa in evidenza dagli autori, è che durante il follow-up dello studio, molte pazienti sono state messe in terapia con inibitori di CDK4/6 (palpociclib, ribociclib, abemaciclib) come terapia frontline, quindi sempre più medici saranno più propensi ad utilizzare in frontline ormonoterapia + inibitori di CDK4/6, anziché chemioterapia. I risultati del trial STIC CTC dovrebbero dunque essere utilizzati solo per orientare la scelta tra chemio e ormonoterapia.
 
Lo studio è stato realizzato col supporto del Ministero della Salute francese, Institut Curie e Menarini Silicon Biosystems.
 
Maria Rita Montebelli

07 dicembre 2018
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