Diabete. Nelle Marche la strada della governance è quella giusta, me serve qualche sforzo in più

I professionisti chiedono gambe per l’ultimo miglio di una compiuta presa in carico nel territorio: in alcune aree emergono ancora criticità. Massima apertura alla possibilità che i Mmg prescrivano farmaci antidiabetici “innovativi” (Dpp4-i). Regione e Asur hanno indicato la via dell’integrazione piena, anche mediante strumenti informatici, tra Mg e centri antidiabetici. Tuttavia la traduzione nella pratica clinica quotidiana è in molte zone abbastanza difficile

12 NOV - Nelle Marche, come del resto in tutto il territorio italiano, la prospettiva dei sistemi sanitari è quella di un sempre maggiore spostamento delle attività di assistenza dal livello ospedaliero a quello territoriale. Una normale evoluzione dei sistemi sia per cause epidemiologiche con l’aumento delle patologie croniche sia perché l’ospedale, sempre più destinato alle alte specializzazioni, generalmente è già a un livello elevato di appropriatezza e qualità di cure.
 
E proprio alla luce della sempre maggiore incidenza di patologie croniche, diabete in primis, diventa improcrastinabile fare interventi molto mirati a livello territoriale promuovendo una sorta di “rinascimento” del medico di medicina generale, primo contatto con il paziente nel vasto alveo delle cure primarie.
 
Questa la cornice concettuale della tappa marchigiana del viaggio di Quotidiano Sanità nell’ambito del più ampio progetto Dialogo (Diabetes Local Governance), realizzato con il sostegno di Msd per indagare sul campo, in tutte le regioni italiane, luci ed ombre della governance del diabete quale paradigma del più ampio universo delle patologie croniche.  
All’incontro di Ancona hanno partecipato Fabrizio Volpini, Presidente IV Commissione Consiliare Permanente - Sanità e Politiche Sociali; Lucia Di Furia, Direttore Generale Welfare e Programmazione Regione Marche; Luigi Patregnani, Direttore Assistenza Farmaceutica Agenzia Regionale Sanitaria; Claudio Martini, Dirigente Assistenza Territorio e Integrazione Ospedale Territorio; Giovanni Lagalla, Dirigente Ricerca e Responsabile Scientifico Agenzia Sanitaria Regionale; Franco Stazio, Responsabile Area delle Patologie a Rilevanza Sociale; Massimiliano Petrelli, Presidente Sid Marche; Rosa Anna Rabini, Dirigente Uo di Diabetologia Inrca; Elena Tortato, Presidente Amd Marche; Aldo Tiberi, Segretario Regionale Fimmg; Dario Bartolucci, Presidente Simg Marche, Emilio Benini, Vice Presidente Fand; Fabio Romagnoli, Direttore Centro Diabetico Inrca ed Elisabetta Perazzini, medico di medicina generale.
 
Posto come condiviso da tutti i partecipanti il postulato tratteggiato in apertura, la governance della patologia diabetica nelle Marche è sostanzialmente ben organizzata, sia in termini di organizzazione sia nei rapporti professionali tra Mmg e Centri specialistici anche se persistono notevoli margini di miglioramento poiché appropriatezza e presa in carico, in alcune zone della regione, risultano ancora connotate da qualche criticità. Molti pazienti ben compensati non dovrebbe andare al centro diabetologico ma dal medico di medicina generale. Eppure molti centri antidiabetici si dicono “affogati” da queste persone che non hanno bisogno di consulenze o interventi specialistici.
 
Difformità territoriali che emergono, per esempio, anche in tema di disponibilità farmaceutica a livello territoriale. Nel caso della prescrizione dei farmaci innovativi per i diabetici, l’incontro di Ancona ha denunciato fortissime differenze tra le stesse aree vaste. In alcune non sono stati inseriti tutti i farmaci in PTO, optando per solo due classi di molecole, evidenziando la sostanziale assurdità che i farmaci una volta approvati dall’Aifa debbano essere approvati dalla Regione e poi anche a livello di area vasta.
 
Le “armi” terapeutiche di prima scelta sono attualmente precluse al Mmg e, peraltro, non vedono alcuna contrarietà da parte dei medici specialisti visti gli eccellenti risultati in oltre dieci anni di utilizzo. Sarebbe questo un ulteriore tassello per rinforzare da un lato il ruolo del medico di famiglia quale primo attore, insieme al paziente, nella presa in carico del diabetico e, dall’altro, di alleggerire i centri antidiabete riservando loro il già vasto mondo delle complicanze.
 
Ma, al di là dell’apertura al Mmg della prescrizione dei Dpp4-i e nonostante la Regione (e con essa l’Asur, l’Azienda sanitaria unica della regione Marche) abbia deliberato e indicato la via dell’integrazione piena, anche mediante strumenti informatici, tra medicina generale e centri antidiabetici, la traduzione nella pratica clinica quotidiana è in molte zone abbastanza difficile.
Tra i motivi una sorta di “impreparazione” organizzativa del territorio e culturale di alcuni professionisti che forse faticano un po’ ad accettare il cambiamento.
 
Il famoso decreto Balduzzi, è stato ricordato nel corso dell’incontro, per il 70% parlava del riordino dell’assistenza primaria e soltanto per il 30% di ospedali e posti letto. La maggior parte delle regioni si è focalizzata sulla riduzione dei posti letti e a giudizio dei partecipanti non esiste una regione (Marche compresa) che abbia organizzato il territorio secondo il citato decreto ad eccezione della Toscana, con le Aft, le Ucp, le case della salute.
 
È quindi opinione di molti che se si vuole dare compiutezza di governance alla patologia diabetica anche attraverso azioni di medicina d’iniziativa di opportunità, è necessario che gli ambulatori di assistenza primaria non siano come gli attuali e nemmeno come le medicine di gruppo nelle quali i medici dividono soltanto le spese di ambulatorio. Come dire, che non servono le segretarie ma altre figure professionali: l’assistente sociale, l’infermiere, lo psicologo delle cure primarie, etc. La sfida, dunque, non può essere che quella di una medicina del territorio organizzata e la sostenibilità del sistema passerà anche attraverso quest’organizzazione che però si fa avanti con gran fatica.
 
Nelle Marche, di contro, anche se con gran fatica sono ormai avviati gli ospedali di comunità e questi potrebbero essere un buon punto di partenza poiché sono luoghi dove è possibile  gestire compiutamente un paziente.
 
La compliance è un problema per tutti i sistemi sanitari ma lo è ancora di più l’appropriatezza che non è solo prescrittiva. E se da un lato le istituzioni devono evitare di mettere il paziente in difficoltà, dall’altro non possono permettersi il rischio (e neanche la spesa) di essere ridondanti in termini di servizi sul territorio. E se l’appropriatezza, in questo caso prescrittiva, è il farmaco giusto al paziente giusto e nel giusto posto, a volte esistono limitazioni che non riguardano la regione, la quale non può agire in maniera autonoma e decidere, ma livelli superiori ai quali non bisogna stancarsi di segnalare quotidianamente le esigenze e le istanze, ciascuno per la sua parte.
 
La medicina generale si è detta quindi sostanzialmente pronta ad accettare la sfida ma importante in questo processo devono considerarsi anche il rapporto e l’educazione del paziente (anche ai fini della gestione integrata) nonché la formazione e l’aggiornamento per gli stessi Mmg. Un diverso approccio culturale e di collaborazione che necessita, a giudizio dei partecipanti dell’incontro di Ancona, di un sistema informatico meglio strutturato, che permetta di lavorare meglio in rete, che sia veloce, facile da usare e soprattutto unico per tutta la regione. Insomma, di una più puntuale “presa in carico” da parte della Regione che oltre a deliberare deve accelerare nel fornire il supporto materiale per attivare quanto pianificato.
 
I dati della Survey. La declinazione della Survey nazionale per la Regione Marche vede una prima differenza nella adesione che in questa regione è stata piuttosto bilanciata tra le due categorie di rispondenti: 53% mmg e 47% medici specialisti. E per l’87% del totale dei rispondenti il giudizio sull’attuale presa in carico del paziente diabetico è positivo. Il 20% dei giudizi lo definisce ottimo mentre le altre preferenze espresse sono perfettamente suddivise tra il discreto e la sufficienza. Nelle Marche nessun giudizio negativo si attesta sul pessimo e il giudizio di insufficienza è stato espresso da solo dai medici specialisti. Sostanzialmente sulla presa in carico del paziente diabetico si registra quindi uno scostamento in positivo della regione sia rispetto alla media nazionale sia rispetto all’area Centro.
 
L’implementazione della rete tra specialisti e medici di famiglia è sentita come elemento di miglioramento necessario al pari della gestione dei dati mediante una rete informatizzata condivisa con introduzione di specifici indicatori per il monitoraggio delle relative performance (37%); meno della metà delle preferenze (15%) sono state espresse a favore di una maggiore valorizzazione del ruolo del medico di medicina generale mente solo l’11% ritiene necessario il pieno recepimento del Pnd e Pnc da parte della regione; tale 11% è attribuibile per il 100% dai medici specialisti.  La maggiore valorizzazione del ruolo del medico di medicina generale è sentita come necessità di miglioramento del sistema regionale da entrambe le categorie ed in misura quasi coincidente (15,38% i medici specialisti, 14,28% mmg).
 
La prospettiva di apertura ai Mmg della prescrivibilità dei DPP4-i è ben accolta dalla maggioranza relativa, 46% dei rispondenti, come un’ipotesi che richiede percorsi formativi ad hoc”; il 39% ritiene che sia un traguardo importante ed il 15% la valuta di interesse professionale. Nessuno dei medici rispondenti valuta negativamente questa opportunità, neanche ritenendo la compilazione del Piano terapeutico come un “carico burocratico ”difficile da sostenere.
 
Nelle Marche, inoltre, ben il 50% dei rispondenti ritiene che la maggiore possibilità prescrittiva necessiti di precisi accordi a livello regionale ed il 28% ritiene che vi sia la necessità di una adeguata rete informatica che dialoghi coi sistemi utilizzati dai medici di medicina generale. Entrambe all’11% le valutazioni orientate a ritenere che tale “apertura” sia facilmente perseguibile con pochi accorgimenti e che, all’opposto, sia necessaria una piattaforma web based. Il dato risulta in linea rispetto al dato nazionale e con quello dell’area Centro.
 
Di contro, mentre il 53% dei rispondenti ritiene che la regione Marche non abbia un approccio ragionato e condiviso che approfondisca il rapporto tra innovazione e sostenibilità economica, il 27% ritiene invece che ce l’abbia, segnando in questo uno scostamento positivo (+ 10 punti percentuali) rispetto ai dati registrati a livello nazionale e di area Centro; il 13% ritiene in modo più cauto che lo sia ma con riserve nell’introduzione di tecnologie innovative. Solo il 7% intravvede in regione un approccio veramente valued based.

12 novembre 2018
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