Diabete. Gestione integrata, un puzzle ancora da comporre

di Ester Maragò

I Piani nazionale diabete e cronicità evidenziano la necessità di promuovere modelli multidisciplinari e integrati per la gestione della cronicità, mettendo in luce l’importanza del ruolo del Medico di medicina generale. Quotidiano Sanità ha raccolto il parere di esperti e pazienti.

18 SET - Oltre 3 milioni di persone malate, approssimativamente il 5,3% della popolazione, e circa 6 milioni di pazienti attesi nel 2050. Sono queste le stime italiane sul diabete, patologia cronico degenerativa dalle importanti complicanze che causa 73 decessi al giorno nel nostro Paese. Quinta causa di morte nei Paesi sviluppati è una patologia che sta assumendo sempre più le dimensioni di una vera e propria epidemia collocandosi, quindi, ai primi posti nella lista delle principali sfide della sanità del XXI secolo. Anche perché il suo impatto sulla sostenibilità economica dei sistemi sanitari si fa sentire sempre più prepotentemente.
 
L’Italia si è attrezzata a contrastare l’onda lunga delle cronicità con il Piano nazionale diabete, redatto nel 2013 dal Ministero della Salute e quello della Cronicità approvato nel 2016. Stelle polari per una gestione del diabete caratterizzata essenzialmente da un approccio multidisciplinare e multiprofessionale, con il coinvolgimento attivo del paziente diabetico e in cui viene riconosciuto al Medico di medicina generale il ruolo chiave di gatekeeper nell’ambito della gestione del paziente diabetico.  
Ecco quindi che capire meglio lo stato dell’arte sulla gestione del diabete, Quotidiano Sanità si è confrontato con esperti, specialisti, medici di medicina generale e pazienti per raccogliere riflessioni e anche suggerimenti. All’unanimità è arrivato un invito ad accelerare il processo di integrazione tra le figure professionali, in particolare dotando il medico di famiglia di tutte le armi necessarie per generare prevenzione e appropriatezza delle cure.
 
La gestione del diabete e lo scenario di riferimento in Italia. I Piani Diabete e Cronicità chiamano in causa, proprio in un’ottica di gestione integrata, la figura del medico di medicina generale in piena sinergia con gli specialisti e i centri diabetologici. Ma negli ultimi anni questa figura è rimasta, di fatto, ai margini di una gestione ottimale e appropriata del paziente diabetico. In Italia si sono registrate infatti condizioni di prescrivibilità degli antidiabetici orali innovativi fra le più stringenti in Europa dove, a differenza dell’Italia, i DPP4-i, ad esempio, si annoverano da diversi anni fra i farmaci prescrivibili da parte del medico di medicina generale. Garantire al Mmg la possibilità di disporre di tutto l’armamentario terapeutico e tecnologico genererebbe molteplici vantaggi tanto per i pazienti quanto per il Servizio sanitario nazionale nel suo complesso.
 
Vantaggi evidenziati anche da un team multidisciplinare di esperti e rappresentanti dei cittadini che - nell’ambito del progetto Bread 2030 (Building Research and Excellence Alliance for high value Diabetes care), sviluppato da Vihtali spin-off dell’Università Cattolica del Sacro Cuore - hanno suggerito tra le tante strategie da attuare, la promozione di un modello organizzativo che valorizzi il ruolo del Mmg, quale gatekeeper del sistema.
 
Le risposte degli esperti.
Per Carlo Favaretti, Centro per la Leadership in Medicina Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, l’atout vincente è la realizzazione di un’organizzazione per il diabete che preveda “un sistema di reti, sia istituzionali sia professionali, e percorsi precisi”. “Bisogna lavorare su percorsi realmente incentrati sul paziente – ha spiegato – anche perché il vero problema della popolazione con malattia da diabete è l’aderenza alle terapie. In quest’ottica è quindi indispensabile lavorare su una formazione comune dei professionisti, dei diabetologi e dei medici di medicina generale. Non solo, occorre fare un buon uso della tecnologia anche per monitorare gli effetti dei percorsi e gli esiti di salute”.  Anche la possibilità che i medici di famiglia “debitamente formati” possano prescrivere i “farmaci innovativi”, per Favaretti, va collocata all’interno dello sviluppo di sistemi integrati di cura. “Non dimentichiamo – ha aggiunto – che i Centri di diabetologia hanno liste di attesa notevoli, anche a causa dell’aumento di questa patologia”. Insomma, alleggerirli di questo carico spalmandolo sul territorio, sarebbe più opportuno.”
 
Una posizione questa che trova consensi anche tra gli specialisti diabetologi che invitano ad accelerare l’integrazione professionale, abbandonando logiche economicistiche.
“Una visione corretta e moderna della gestione del paziente diabetico prevede la presenza di entrambe le figure professionali che devono lavorare fianco a fianco per l’iniziale inquadramento dei pazienti, e per programmare il loro monitoraggio a seconda della complessità dei vari casi. Solo una gestione integrata assicura la massima efficacia ed i minori rischi di complicanze” ricorda Francesco Purrello, Presidente nazionale della Società italiana di Diabetologia (Sid). “È profondamente sbagliato pensare di limitare l’utilizzo dei ‘farmaci innovativi’ a causa dei loro costi, sicuramente maggiori di quelli tradizionali. E per vari ordini di motivi. Innanzitutto – ha spiegato – perché sono più sicuri: i Dpp4-i ad esempio sul mercato ormai da dieci anni, hanno infatti un profilo di sicurezza e tollerabilità assolutamente tranquillizzante, cosa che non avviene per alcuni farmaci tradizionali, ormai vecchi, come le sulfaniluree, gravati da effetti collaterali importanti, ipoglicemie in primis. E le ipoglicemie sono pericolose, e costano tanto nella loro gestione”.
 
Secondo aspetto non trascurabile, ricorda Purrello, è che la spesa di tutti i farmaci per la cura del diabete, insulina compresa, rappresenta appena il 7% del totale dei costi diretti sanitari: “Una percentuale di spesa marginale, soprattutto perché più si utilizzano farmaci innovativi e meno si spende sia in termini di costi diretti - in media, quelli per un paziente diabetico ammontano a 3mila euro l’anno che moltiplicati per gli oltre 3 milioni di malati si traducono in costi importanti - sia in termini di ricoveri e complicanze che fanno la parte del leone assorbendo ben il 75% della spesa. Tirando le somme – ha concluso –  implementando percorsi virtuosi, lasciando utilizzare con meno limiti i farmaci innovativi dagli specialisti e mettendo il medico di medicina generale, importante prescrittore per i farmaci per il diabete, nelle condizioni di poterli prescrivere man mano che il loro profilo di sicurezza diventa consolidato, si potrebbero raggiungere importanti benefici per il Sistema”.
 
Sulla stessa lunghezza d’onda Domenico Mannino, presidente dell’Associazione medici Diabetologi (Amd) che dice sì alla prescrivibilità dei Dpp4 da parte dei medici di famiglia, spingendosi anche oltre “Credo che ‘tutti’ i farmaci innovativi – ha sottolineato – dovrebbero essere prescritti in maniera più generosa e non solo dagli specialisti ma anche dai Mmg che collaborano con loro. Il problema non può essere quindi l’impatto sulla spesa. Inoltre consentire ai Mmg la possibilità di prescrivere ‘farmaci innovativi’ eviterebbe ai pazienti spostamenti faticosi per recarsi ai centri diabetologici, spesso lontani dal loro domicilio”. Altro ostacolo per Mannino è la mancanza di supporti tecnologici che agevolino i medici nella comunicazione telematica dei Piani terapeutici. Supporti necessari anche per realizzare una reale integrazione professionale. “I professionisti lavorano in strutture diverse e devono essere messi in condizione di comunicare – ha aggiunto – la telemedicina può offrire un valido supporto in tal senso”.
 
Anche dal territorio arrivano spunti in tal senso. “Abbiamo sempre puntato con forza sui team multi professionali – ha affermato Gennaro Volpe, Presidente nazionale Card, Confederazione delle associazioni nazionali di distretto – affinché tutte le figure partecipino all’organizzazione territoriale con l’obiettivo di arrivare a percorsi assistenziali personalizzati. E in questi percorsi, il medico di medicina generale è sicuramente una figura in prima linea nella presa in carico del paziente. Deve essere parte integrante nelle Aziende, in particolare nelle Aggregazioni funzionali territoriali che speriamo vengano presto attivate in tutte le Regioni”. Soprattutto, ha aggiunto: “Ritengo che vedere potenziata la possibilità di prescrivere farmaci per le cronicità, come diabete e Bpco, possa essere un primo passo essenziale per la riorganizzazione generale delle cure primarie”.
 
Della stessa posizione sono i Medici di medicina generale. “La prescrivibilità in alcuni ambiti terapeutici, oggi preclusa ai medici di famiglia, è fondamentale per quello che è il riconoscimento del ruolo stesso ricoperto dalla medicina generale – ha spiegato Silvestro Scotti, Segretario generale della Fimmg – non possiamo continuare a pensare che questa figura abbia responsabilità rispetto all’eccesso in Pronto soccorso, alle liste di attesa, se poi continuiamo a sminuirne il ruolo non mettendolo in condizione di essere un ‘medico toti potente’, rispetto alla gestione delle aree della cronicità.”
 
Sul diabete in particolare, patologia a maggior impatto nell’ambito delle cronicità per complicanze, patologie accessorie e costi, ha aggiunto Scotti “dare al paziente diabetico la percezione che non possa, almeno in assenza di complicanze, essere gestito dal proprio medico di famiglia equivale a dirgli che non ha un medico. Si nega così l’essenza stessa della medicina generale – prosegue Scotti –  ossia la vicinanza al paziente”.
 
Non dare la possibilità di prescrivere farmaci diabetici orali innovativi significa “far perdere al Ssn la sua capacità di distribuire equità. La medicina generale è un generatore di equità perché offre a tutti le stesse opportunità”. Così Claudio Cricelli, Presidente della Società italiana di medici generale (Simg). “Contrariamente a quanto avviene nel resto di Europa – ha detto – dove i medici di famiglia possono prescrivere tutti i farmaci antidiabetici. Dai dati in nostro possesso emerge che circa il 50% di coloro che dovrebbero assumere questi farmaci non lo fanno, magari perché il centro diabetologico è troppo lontano dal domicilio, perché si sentono bene e non sono al corrente dell’esistenza di farmaci che possono mantenere sotto controllo la patologia.”.
 
Chiaramente, ha sottolineato Cricelli, resta fermo il concetto della rigorosità nella prescrizione che deve essere sempre erogata in linea con i criteri di appropriatezza. Così come è indispensabile che si insegni ai medici di famiglia ad usare questi farmaci, come d’altro canto avviene per i diabetologi.
 
Anche Lina Delle Monache, consigliere nazionale della Fand, la Federazione associazione nazionale diabetici, si è espressa a favore del ruolo chiave del Mmg nell’ambito della gestione del paziente diabetico.  “Le persone con diabete – ha sottolineato – potrebbero avere un grande beneficio dalla possibilità che si ampli la platea dei farmaci antidiabetici prescrivibili dai medici di famiglia. Ad oggi possono prescrivere solo farmaci di vecchia generazione che con il passare degli anni generano effetti collaterali, come ipoglicemia, e perdono di efficacia con ricadute negative in termini di aumento degli accessi ai Pronto soccorso e dei ricoveri. Non dimentichiamo poi – ha aggiunto – che i Centri di diabetologia hanno liste di attesa notevoli, anche a causa dell’aumento di questa patologia. Serve una gestione integrata del paziente diabetico che veda anche il coinvolgimento dei medici di famiglia, debitamente formati. Non si può sacrificare la salute e la qualità di vita dei pazienti in virtù di presunti risparmi”.
 
Ester Maragò

18 settembre 2018
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