Insonnia, che fare? Prima di tutto serve una diagnosi corretta

di Maria Rita Montebelli

Un articolo appena pubblicato su JAMA fa il punto sui possibili approcci alla gestione dell’insonnia, problema di frequente presentazione nella pratica clinica quotidiana, anche a livello di cure primarie, non sempre adeguatamente affrontato. Fondamentale l’approccio diagnostico e la diagnosi differenziale, come anche l’individuazione degli eventuali fattori di disturbo del sonno, prima di lanciarsi nella prescrizione di qualche ipnoinducente

24 OTT - Un sonno di qualità o quantità insoddisfacente, difficoltà ad addormentarsi, risvegli frequenti, risveglio precoce al mattino. Sono alcune delle ‘facce’ dell’insonnia, un disturbo di frequentissima presentazione nella pratica clinica quotidiana. In molti casi di insonnia cronica il problema è riconducibile a banali fattori comportamentali (come ad esempio il trascorrere troppo tempo a letto). In altri casi si tratta di una condizione comorbile da indagare e affrontare adeguatamente oppure di un generico aumento dell’arousal a livello psicologico, neurologico, fisiologico.
 
Fondamentale in ogni caso è l’anamnesi e la raccolta dettagliata dei sintomi e delle caratteristiche che rendono specifico questo disturbo in ogni paziente. Daniel J. Buysse e Charles F. Reynolds  del dipartimento di psichiatria dell’Università di Pittsburgh e John Rush della Duke-National University di Singapore fanno il punto della situazione su JAMA per un approccio pratico al problema.  
I diari del sonno. Il ‘diario’ del sonno, redatto dal paziente e da un eventuale partner, anche attraverso la compilazione di questionari, può essere di grande aiuto nell’individuare i comportamenti che contribuiscono a rendere persistente il disturbo e nel monitorare gli effetti delle terapie. La gravità dell’insonnia può ad esempio essere oggettivata attraverso strumenti quali l’Insomnia Severity Index e il Consensus Sleep Diary.
 
Terapia cognitivo comportamentale. E’, secondo l’American College of Physicians (ACP) il primo step del trattamento dell’insonnia, accompagnato o meno da terapia farmacologica. E’ un trattamento multimodale che mette insieme una serie di interventi di tipo cognitivo e comportamentale (educazione, istruzioni per il controllo degli stimoli, restrizione del tempo da trascorrere a letto, training di rilassamento). A beneficiare di queste tecniche è il 70-80% dei pazienti, e possono essere utili quanto meno ad alleggerire l’uso di sedativi.  Un approccio mutuato da queste tecniche è il cosiddetto Brief Behavioural Treatment for Insomnia (BBTI).
 
Trattamento farmacologico. Indicato per pazienti con insonnia acuta (comparsa cioè da meno di tre mesi) o per quelli con forme croniche, in affiancamento alla terapia cognitivo-comportamentale. Tra i vari farmaci per questa indicazione, benzodiazepine, agonisti dei recettori delle benzodiazepine (BzRA), ramelteon (agonista recettoriale della melatonina), la doxepina (un antidepressivo triciclico), il suvorexant (antagonista recettoriale dell’oressina).
Sebbene benzodiazepine e BzRA abbiano un buon profilo di sicurezza, questi farmaci possono provocare amnesia anterograda, cadute, alterazioni cognitive, depressione respiratoria e insonnia rebound. Meglio orientarsi su agenti a breve emivita, per evitare sonnolenza notturna. Altra strategia consigliata è di somministrarli non più di 3-4 volte a settimana per ridurre un’esposizione a lungo termine.
 
La doxepina, indicata per l’insonnia caratterizzata da disturbo di mantenimento del sonno, andrebbe riservata ai pazienti con controindicazioni a benzodiazepine e a BzRA; stessa cosa per il suvorexant, che ha un diverso meccanismo d’azione.
 
Il ramelteon è più adatto per l’insonnia iniziale (difficoltà ad addormentarsi).
 
Gli autori dell’articolo sottolineano inoltre come, sebbene gli antistaminici (difenidramina, doxilamina) siano FDA-approved per l’insonnia, mancano evidenze robuste sulla loro efficacia e safety.
 
Nel caso di pazienti con comorbilità psichiatriche che andranno adeguatamente valutate, una serie di altri trattamenti (antidepressivi quali trazodone e mirtazapina o antipsicotici quali olanzapina e quetiapina), non espressamente indicati per l’insonnia, possono tuttavia esercitare effetti benefici a questo riguardo.
 
Non esistono infine dati certi sull’utilità e al sicurezza di prodotti quali valeriana e melatonina.
 
Maria Rita Montebelli

24 ottobre 2017
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