UK. Stretta sulle prescrizioni farmaceutiche. La guida del Nhs per “aiutare” i medici a ‘tagliare’ le prescrizioni di farmaci inutili o dannosi. Sotto la lente omeopatici ed erbe ma anche omega 3 e antiossidanti. Ecco il documento integrale

di Maria Rita Montebelli

Tempo di spending review in Gran Bretagna. Nel mirino le prescrizioni di farmaci inutili, potenzialmente dannosi o sostituibili con altri low-cost. In un documento appena pubblicato sul sito dell’NHS, la lista delle prescrizioni da rivedere e correggere in ambito di cure primarie. Per ora solo in forma consultiva. Prima del testo definitivo verranno prese in considerazione le osservazioni fatte da addetti ai lavori, pazienti e pubblico. Nella lista anche farmaci omeopatici, prodotti erboristici, omega-3, supplementi anti-ossidanti. In revisione anche la prescrizione dei prodotti gluten-free. IL DOCUMENTO.

01 AGO - Crisi economica è quasi sempre sinonimo di tagli. E la sanità, in Italia come altrove, ne sa qualcosa. Ma i momenti di ristrettezze economiche possono anche servire a fare un po’ di ordine e un ‘repulisti’ generale di quanto non strettamente necessario e indispensabile per la salute, per evitare insomma sprechi. Un esempio di tutto questo viene dalla Gran Bretagna che ha appena pubblicato un elenco di ‘articoli’ che non dovrebbero essere prescritti di routine nelle cure primarie. La guida è indirizzata ai Clinical Commissioning Group (CCGs), ovvero a consorzi di medici di famiglia ai quali il governo inglese affida un’ingente fetta delle risorse sanitarie, da gestire con i fornitori di servizi sanitari in una data area geografica. Ogni CCG gestisce in media 225.000 persone.
 
La proposta di questa guida, che si articola in oltre 40 pagine, è quella di smettere di prescrivere 18 prodotti o gruppi di prodotti (o di cominciare a deprescriverli), ivi compresi quelli omeopatici e i trattamenti a base di erbe, che costano ai cittadini che pagano le tasse qualcosa come 141 milioni di sterline l’anno.  
Obiettivo di questa ‘guida’ è quello di supportare i CCG nei loro processi decisionali e in ultima analisi di aiutarli a migliorare le loro pratiche prescrittive. La promessa legata all’implementazione di questa pratica virtuosa è quella di reinvestire quanto risparmiato per migliorare le cure dei pazienti.
 
Per il momento, l’elenco delle prescrizioni che non dovrebbero più rappresentare una priorità nelle cure primarie, è stato pubblicato come parte di una consultazione nazionale che dovrebbe coinvolgere appunto i CCG, ma anche il pubblico e i pazienti. Viene specificato che questo documento non rappresenta tuttavia un atto di imperio, visto che l’eventuale prescrizione dei prodotti qui elencati resta a discrezione del medico.
 
L’elenco è stato redatto dai Clinical Commissioners dell’NHS, che sono i rappresentanti nazionali dei CCG. Le raccomandazioni finali sono il frutto del lavoro dei Clinical Commissioners in partnership con un gruppo di lavoro clinico scelto dall’NHS inglese e comprendente rappresentanti di prescrittori, farmacisti e stakeholder nazionali.
I criteri di scelta dei prodotti da includere nella lista sono stati: bassa efficacia clinica, mancanza di solide evidenze scientifiche, possibili problemi di safety. Presenti nella lista anche prodotti con una buona efficacia clinica ma sostituibili con altri dotati di un miglior rapporto costo-efficacia e anche prodotti efficaci ma non ritenuti una priorità di spesa dall’NHS. Sono stati a questo proposito ampiamente utilizzati i criteri contenuti nelle linee guida del NICE (National Institute for Health and Care Excellence).
 
Per ogni prodotto nella lista sono state redatte raccomandazioni specifiche, come quella di non iniziare a prescriverlo in un nuovo paziente; quello di supportare i medici prescrittori nella sospensione di un determinato prodotto; quello di prescrivere uno dei farmaci presenti nella lista solo in circostanze eccezionali o di deprescriverli, coadiuvati nella scelta da un team multidisciplinare o da altri professionisti sanitari o da specialisti.
La lista dei farmaci da non prescrivere, se non in circostanze eccezionali, a spese del NHS sarà successivamente aggiornata su base annuale.
 
Ed ecco dunque la lista dei farmaci da non prescrivere in ambito di cure primarie in quanto dotati di scarsa efficacia o perché potenzialmente dannosi per la salute o perché sostituibili con altri dotati di miglior rapporto costo-efficacia.
 
Coproxamolo. Associazione di destropropossifene e paracetamolo, non in commercio in Italia che – si legge sul bollettino ReA dell’Aifa (numero 48, 28 luglio 2009) – ‘era il farmaco più usato in Gran Bretagna a scopi suicidi grazie all’effetto negativo del dextropropossifene sulla funzione respiratoria e sulla conduzione cardiaca’. Ritirato dal commercio nel 2007 è ancora in circolazione senza licenza.
 
Dosulepina. Antidepressivo triciclico che costa 2.651.544 sterline l’anno alle casse dell’NHS ed è gravata, rispetto ad altri antidepressivi, da un aumentato rischio di reazioni indesiderate a livello cardiaco e di tossicità da overdose.
 
Doxazosina a rilascio prolungato. E’ un alfa-bloccante usato come antipertensivo e come trattamento per l’ipertrofia prostatica benigna (IPB). È in commercio in due formulazioni: a rilascio immediato o prolungato (RP). Costa all’NHS 7.769.931 sterline l’anno e la formulazione a rilascio prolungato, sei volte più di quella tradizionale. La doxazosina è un antipertensivo efficace ma la forma RP non offre particolari vantaggi secondo il NICE. Stessa cosa dicasi per l’indicazione IPB. La formulazione RP insomma è bocciata in rapporto costo-efficacia.
 
Fentanil a rilascio immediato. E’ un potente analgesico oppiode disponibile in varie formulazioni a rilascio immediato. E’ indicato in Gran Bretagna nel trattamento del dolore neoplastico acuto in pazienti già in trattamento con almeno 60 mg/die di morfina per os o equivalente. Per questi farmaci si spendono in UK 10.952.130 sterline l’anno. Pur riconoscendone l’efficacia, secondo gli autori del documento è iper-prescritta e senza seguire le indicazioni del NICE.
 
Glucosamina e condroitina. Nutraceutici usati per migliorare il dolore artrosico. Si spendono per questi prodotti 444.535 sterline l’anno, a fronte di evidenze molto limitate su una loro effettiva utilità.
 
Trattamenti a base di erbe. Costano 100.009 sterline l’anno in Gran Bretagna, sono prodotti senza obbligo di dimostrazione scientifica di efficacia, rientrano nell’ambito della medicina tradizionale. Possono secondo gli estensori del documento essere messi da parte.
 
Prodotti omeopatici. La spesa per questi prodotti si aggira sulle 92.412 sterline l’anno. Il loro impiego non è evidence-based e secondo un rapporto del 2010 redatto dal House of Commons Science and Technology Committee ogni eventuale beneficio dal loro impiego riferito dai pazienti è riconducibile ad effetto placebo. Gli autori del documento consigliano di non prescriverli o di deprescriverli in chi ne stia facendo uso.
 
Cerotti a base di lidocaina.Utilizzati come sintomatici in caso di dolore neuropatico associato ad una precedente infezione da herpes zoster (nevralgia post-erpetica) negli adulti. La spesa annuale è di 19.295.030 sterline, anche a fronte di una stroncatura del NICE rispetto ad un loro utilizzo per questa indicazione. Il documento appena redatto consiglia di non iniziarne l’uso o di deprescriverli, riservandone l’uso in casi eccezionali in ambito di cure primarie.
 
Liotironina (T3).Utilizzata nell’ipotiroidismo. Ha un’azione simile alla levotiroxina ma viene metabolizzata più rapidamente ed ha dunque effetti più rapidi. Per questo farmaco si spendono in UK in ambito di cure primarie 34.802.312 sterline l’anno ai quali vanno aggiunti altri 1.000.049 per la prescrizione dell’associazione liotironina-levotiroxina. Il prezzo di questo farmaco è andato aumentando in modo significativo pur mancando prove di una sua superiorità rispetto alla levotiroxina. In un position statement del 2015 la British Thyroid Association ha stabilito che ‘non vi sono evidenze convincenti per supportare l’uso routinario di estratti di tiroide, monoterapia con L-T3, associazioni di ormoni tiroidei, preparazioni contenenti iodio, supplementi dietetici e preparati OTC per il trattamento dell’ipotiroidismo’. Il documento appena redatto ne sconsiglia dunque l’uso, se non in contesti specialistici e diagnostici. Non andrebbe dunque mai prescritta in ambito di cure primarie e semmai sostituita (con l’aiuto di uno specialista) con altri prodotti.
 
Luteina e antiossidanti(es. vitamine A, C, E e zinco). Sono supplementi raccomandati per la degenerazione maculare legata all’età. La spesa annuale per questi prodotti in UK è di 1.500.000 sterline. Due review Cochrane hanno stabilito che ci sono sempre più evidenze che dimostrano come l’assunzione di questi supplementi non prevenga, né ritardi la comparsa di degenerazione maculare. Il consiglio ai CCG è dunque di non cominciare a prescriverli a nuovi pazienti e di deprescriverli in chi li assume già da tempo.
 
Omega-3. Sono acidi grassi essenziali assumibili attraverso una dieta equilibrata. Indicati in aggiunta a dieta e statine nelle ipertrigliceridemie di tipo IIb e III; in aggiunta alla dieta nell’ipertrigliceridemia di tipo IV; in prevenzione secondaria nei soggetti con un recente infarto. In Gran Bretagna si spendono ogni anno per questi prodotti 6.317.927 sterline. Il NICE ne ha sconsigliato l’impiego (cosiddetta raccomandazione ‘do not do’)  nella prevenzione secondaria dell’infarto e nella prevenzione cardiovascolare nelle seguenti categorie di pazienti: soggetti in trattamento in prevenzione primaria, soggetti in prevenzione secondaria, soggetti con insufficienza renale cronica, soggetti con diabete di tipo 1 e 2. E’ inoltre sconsigliata l’associazione di sequestranti degli acidi biliari (resine), fibrati, acido nicotinico e omega 3 con una statina nella prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari. Ne viene sconsigliata la prescrizione ai soggetti con steatosi epatica non alcolica, nei soggetti con infarto recente, nei problemi del sonno dei bambini e nei giovani con autismo, nella sclerosi multipla. Non andrebbero infine raccomandati di routine ai soggetti con ipercolesterolemia familiare (FH).
Nel nuovo documento insomma gli omega-3 vengono inquadrati tra i prodotti con bassa efficacia clinica e di conseguenza il consiglio ai CCG è di non iniziarne la prescrizione a nuovi pazienti e a deprescriverli in tutti gli altri.
 
Associazioni ossicodone-naloxone. Vengono utilizzati per trattare il dolore di grave intensità e possono essere utilizzati in seconda linea anche nella restless leg syndrome. Il naloxone viene associato per controbilanciare l’effetto indesiderato ‘stipsi’ indotto dagli oppioidi. La spesa relativa a questi farmaci è di 5.062.928 sterline annue, eccessiva secondo l’attuale documento e contenibile utilizzando semplici lassativi in associazione agli oppiacei. Da prescrivere dunque in ambito di cure primarie solo in casi eccezionali e sotto guida di uno specialista o nell’ambito di un team multidisciplinare.
 
Associazioni paracetamolo-tramadolo. Entrambi utilizzati come antidolorifici. Le associazioni generano una spesa annua di 1.980.000 sterline che secondo gli estensori del documento è eccessiva perché le associazioni costano più dei singoli prodotti acquistati separatamente. Il consiglio è dunque di prescriverli come prodotti separati e di associarli ove necessario.
 
Perindopril arginina. Il perindopril è un ACE-inibitore usato nello scompenso cardiaco, come antipertensivo, nella nefropatia diabetica e nella profilassi cardiovascolare. La versione ai sali di arginina conferisce una maggiore stabilità del prodotto in climi estremi e ne allunga la shelf-life. Ma è anche molto più costosa della versione ai sali di erbumina (28 giorni di terapia costano 6,28 sterline contro 1,07 del prodotto tradizionale). La spesa annuale in UK è di 529.403. Secondo gli estensori del documento insomma il gioco non vale la candela.
 
Rubefacenti (con l’eccezione dei NSAID topici). Preparazioni topiche che causano irritazione e arrossamento della cute. Prescritti con l’intento di alleviare il dolore in una serie di patologie muscolo-scheletriche e disponibili dietro prescrizione o come OTC. Possono contenere canfora, oli essenziali, composti a base di salicilato e di nicotinato. La spesa annuale è di 4.301.527 sterline. Il NICE ha emanato una raccomandazione ‘do not do’ (non prescriverli per l’osteoartrosi). La raccomandazione per i CCG è dunque quella di non prescriverli o di depescriverli.
 
Tadalafil once a day. E’ un inibitore delle fosfodiesterasi-5, disponibile in diverse posologie (2,5 - 5 -10 -20 mg) per il trattamento della disfunzione erettile (ED). I dosaggi più bassi (2,5 e 5 mg) sono utilizzati anche nell’ipertrofia prostatica benigna. Solo il dosaggio da 2,5 e 5 mg dovrebbe essere utilizzato in monosomministrazione giornaliera continuativa. Il 10 e 20 mg solo ‘on demand’. La spesa annuale è 11.474.221 sterline. NICE non ne raccomanda la somministrazione per l’IPB. In contesti di cure primarie secondo il nuovo documento non andrebbe utilizzata la prescrizione fissa giornaliera per l’ED.
 
Vaccinazioni in occasione di viaggi. Alcuni vaccini sono dispensati dall’NHS, altri no. La spesa annuale (solo una parte è relativa alle somministrazioni in occasione di un viaggio) per questi vaccini è di 4.540.351 sterline.
Il documento consiglia di non prescrivere a carico dell’NHS in occasione di un viaggio le seguenti vaccinazioni: epatite B, encefalite giapponese, meningite ACWY, febbre gialla, encefalite da artropodi, rabbia, BCG. Sono tutti efficaci ma non rappresentano una priorità di spesa per l’NHS insomma, di conseguenza i CCG non dovrebbero prescriverli.
Le vaccinazioni ‘da viaggio’ attualmente dispensate dal NHS sono: colera, difterite/tetano/polio, epatite A, tifo.
 
Trimipramina. Antidepressivo triciclico molto più costoso di altri anti-depressivi. La spesa annuale UK è di 19.835.783 sterline. NICE raccomanda come trattamento di prima linea per la depressione gli SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) per il loro miglior profilo rischio/beneficio, rispetto ai triciclici. Tuttavia, quando fosse necessario prescrivere un triciclico, sono in commercio alternative a più basso costo rispetto alla trimipramina. Insomma, da non prescrivere ed eventualmente da sostituire con altri farmaci (sotto guida specialistica).
 
Prodotti gluten free. Il Dipartimento di Salute sta valutando alcune modifiche in merito alla prescrizione di prodotti gluten free in ambito di cure primarie. La commissione autrice di questo documento ha fatto sapere che accetterà qualunque decisione in merito, senza sottoporla ad ulteriore revisione, una volta disponibile.
 
Maria Rita Montebelli

01 agosto 2017
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