Ospedali. Meno giorni di ricovero nei reparti per acuti ma poi si allunga la degenza post acuzie. Come cambia lo scenario negli Usa

di Maria Rita Montebelli

Comprimere la durata dei ricoveri ospedalieri è il mantra quotidiano per i camici bianchi in tutto il mondo. Ed è giusto che sia così, per decongestionare i pronto soccorsi, per ridurre il rischio di infezioni ospedaliere o di danni iatrogeni, per ottimizzare l’uso delle risorse. Ma molti pazienti non sono pronti per tornare a casa dopo 5 giorni di ricovero e così, negli USA come da noi, si ricorre sempre più spesso ai ricoveri in post-acuzie. Risultato, la durata media di un ricovero ‘complessivo’ negli USA, anziché diminuire è addirittura aumentata

08 LUG - Dal 1983 Medicare ha modificato il sistema di pagamento dei ricoveri ospedalieri, passando dal pagamento per giornata di degenza, a quello per episodio di cura che prevede un rimborso fisso, basato appunto sulla diagnosi, che prescinde dalla durata del ricovero stesso.
 
Com’era prevedibile gli ospedali hanno risposto riducendo la durata dei ricoveri, che è passata da una media di 10 giorni nel 1983 ai 5,1 giorni del 2013. E, come ricordano Michael L. Barnett (Department of Health Policy and Management, Harvard T.H. Chan School of Public Health e Division of General Internal Medicine and Primary Care, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital), David C. Grabowski e  Ateev Mehrotra  (Department of Health Care Policy, Harvard Medical School) in un articolo sul New England Journal of Medicine, da più parti ci sono state all’inizio levate di scudi contro questo sistema che, dimettendo rapidamente pazienti non stabilizzati, avrebbe potuto esporre gli stessi a spiacevoli conseguenze. Ma una serie di ricerche successive ha dimostrato come questi timori fossero in larga parte infondati.  
A distanza di 30 anni, la durata dei ricoveri ospedalieri per gli assistiti di Medicare sta continuando a diminuire anche perché i medici subiscono continue pressioni per dimettere appena possibile, per decongestionare i pronto soccorsi affollati di pazienti, ma sicuramente anche per aumentare i profitti.
 
Gli autori dell’articolo sono andati però a vedere un po’ più in profondità la questione della ridotta durata dei ricoveri, arrivando ad un’interessante conclusione. La vera sfida non è tanto quella di mandare a casa presto un paziente che sta bene, quanto quella di dimettere un paziente non ancora pronto per tornare a casa, ma neppure ancora in fase di acuzie. E gli ospedali americani, un po’ come quelli italiani, hanno cominciato ad avvalersi sempre più spesso e con numeri sempre maggiori delle strutture di post-acuzie che fanno da ponte tra gli ospedali per acuti e il ritorno a casa. Negli ultimi 30 anni i pazienti assistiti da Medicare dimessi da un ospedale e ricoverati in una post-acuzie sono così passati dal 5 al 20%.
E quindi, nell’arco di questi ultimi decenni il tempo che gli americani chiamano home-to-home, cioè dal ricovero al ritorno a casa, visto dal punto di vista del paziente non si è affatto ridotto.
 
Dal 2004 al 2011 i ricoveri Medicare negli Usa sono stati 81,6 milioni. E se è vero che la durata media dei ricoveri ospedalieri è passata da 6,3 a 5,7 giorni, la durata media dei ricoveri in post-acuzie, ‘spalmata’ su tutti i ricoveri per acuti, è passata da 4,8 a 6 giorni (la durata media di un ricovero in post-acuzie è di 35,3 giorni). Risultato: la durata reale del ricovero per il paziente, cioè il tempo l’home-to-home, è passato da 11,1 a 11,7 giorni. Insomma, è aumentato. Ad essere cambiato è solo il ‘luogo’ dove vengono somministrate le cure: dall’ospedale, alla post-acuzie. E le implicazioni, secondo gli autori dell’articolo sono sia positive, che negative.
 
Di positivo c’è che stare meno in ospedale, riduce il rischio di danni iatrogeni; andare in post-acuzie significa poter fare anche una buona riabilitazione per i pazienti con limitazioni funzionali; da un punto di vista della società l’ideale è prendersi buona cura dei pazienti, nei contesti che assorbono meno risorse possibili.
 
D’altro canto, si cominciano a sollevare dubbi sul fatto che forse si stia un po’ abusando del ricorso alle post-acuzie e, dettaglio di non poco conto, a differenza degli ospedali che vengono rimborsati a episodio di cura, le strutture di post-acuzie negli USA sono rimborsate per giornata di degenza. E i numeri parlano chiaro: dal 2004 al 2011, il rimborso combinato di Medicare per i ricoveri in ospedale e in post-acuzie è aumentato del 9,9%, passando da 11.674 a 12.835 dollari per ricovero.
 
I payer (sia commerciali che del governo) hanno recepito il messaggio e non sono stati a guardare. Stanno spuntando infatti nuove ipotesi di pagamento, come i contratti di rischio globale o i pagamenti ‘a pacchetto’, che consistono nel pagare una quota fissa o per un singolo episodio di cura o per tutte le cure che il paziente riceverà nell’arco di un anno.
 
In questo modo il tempo home-to-home diventa il vero metro col quale i provider dovranno confrontarsi e questo richiederà una sempre più stretta collaborazione tra ospedali e post-acuzie, con feedback anche dai medici delle post-acuzie a quelli degli ospedali (cosa che attualmente raramente avviene). Sarà dunque necessario migliorare lo scambio dei dati e definire nuovi metri di analisi per valutare gli esiti complessivi del ricovero in ospedale, seguito da quello in post-acuzie. E in questa misura degli outcome andranno compresi anche i pazienti avviati all’assistenza domiciliare, anziché alla post-acuzie, per valutare se questo possa costituire una valida alternativa per la salute del paziente, in grado cioè di accorciare sensibilmente il tempo home-to-home, senza aumentare però il numero dei nuovi ricoveri.
E naturalmente, last but not least, bisognerà anche capire cosa ne pensano i pazienti dell’alternativa tra il tornare prima a casa o il proseguire il ricovero in una post-acuzie.
 
“Se fatto in modo responsabile – concludono gli autori -  spostare la conversazione dalla durata del ricovero in ospedale, al tempo home-to-home potrà portare ad interessanti considerazioni su come conciliare i nuovi modelli di pagamento, l’efficienza delle cure e l’obiettivo di migliorare l’assistenza ai pazienti”.
 
Maria Rita Montebelli

08 luglio 2017
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