Nuove linee guida ESC sullo scompenso cardiaco. Sì a nuovi farmaci, stretta su alcuni device

di Maria Rita Montebelli

Presentate a Firenze in occasione del congresso mondiale sullo scompenso cardiaco le nuove linee guida della Società Europea di Cardiologia. Fanno il loro ingresso gli inibitori del recettore dell’angiotensina e della neprilisina (ARNI) e l’empagliflozin, farmaco anti-diabete a vocazione anti- scompenso. Si restringono le indicazioni per l’uso dei cosiddetti pacemaker anti-scompenso e viene a cadere l’indicazione alla ventilazione servo-adattativa nei soggetti scompensati con apnee da sonno

21 MAG - La società europea di cardiologia pubblica su European Heart Journal e European Journal of Heart Failure, le nuove linee guida per la diagnosi e il trattamento dello scompenso cardiaco acuto e cronico, presentandole in contemporanea al congresso Heart Failure 2016/3° Congresso Mondiale sullo Scompenso Cardiaco Acuto in corso in questi giorni a Firenze.
 
Argomento di interesse crescente visto l’invecchiamento generale della popolazione e che già oggi riguarda l’1-2% della popolazione adulta nel mondo occidentale. Si calcola che a 55 anni il rischio di sviluppare scompenso cardiaco sia del 33% per i maschi e del 28% per le donne; nel corso di un anno inoltre si stima che arrivino al decesso per morte improvvisa o per peggioramento dello scompenso il 17% dei ricoverati e il 7% dei pazienti scompensati ambulatoriali.
 
Le nuove terapie.Tra le novità in campo terapeutico di questa nuova edizione delle linee guida c’è il farmaco LCZ696 appartenente alla nuova classe degli ARNI (inibitori del recettore dell’angiotensina e della neprilisina) che fa la sua comparsa ufficiale sulla scia dei risultati dello studio PARADIGM-HF. “C’è stata molta discussione  – ammette il professor Piotr Ponikowski, direttore della Task Force che ha redatto le linee guida - sul fatto che LCZ696 dovesse essere o meno incluso in questa edizione delle linee guida; alla fine abbiamo raccomandato che questo nuovo farmaco vada a rimpiazzare gli ACE-inibitori nei pazienti con le caratteristiche di quelli inclusi nel trial PARADIGM-HF; tutti i membri della task force hanno invece convenuto sul fatto che prima di allargare le raccomandazioni al suo impiego è necessario attendere ulteriori dati”.
Lo studio PARADIGM-HF ha dimostrato la superiorità di LCZ696 rispetto agli ACE-inibitori (enalapril) nel ridurre il rischio di morte e di ricovero nei soggetti con scompenso cardiaco a ridotta frazione di eiezione (HFrEF), selezionati secondo criteri di inclusione ed esclusione molto severi.
“Utilizzato nei pazienti giusti – afferma il Professor Adriaan A. Voors, condirettore della Task Force – LCZ696 può impattare favorevolmente la prognosi. L’adozione di questo nuovo farmaco rappresenterà comunque una sfida per medici e pazienti, che sono notoriamente restii a cambiare un farmaco che hanno utilizzato magari per decenni”.
 
Nuova classificazione dello scompenso cardiaco.Un’altra novità delle linee guida riguarda l’introduzione di una nuova categoria di scompenso cardiaco con frazione d’eiezione ventricolare sinistra di grado medio (HFmrEF, mid-range ejection fraction), cioè compresa tra il 40 e il 49%. Si tratta di una categoria situata a metà tra lo scompenso cardiaco a ridotta frazione d’eiezione (HFrEF), che è quello con frazione d’eiezione ventricolare sinistra inferiore al 40%, e lo scompenso cardiaco con frazione d’eiezione preservata (HFpEF), cioè superiore al 50%. “Al momento – ammette Ponikowski  - non si dispone di trattamenti evidence-based  per i pazienti con frazione d’eiezione dal 40% in su, anche se molti pazienti ricadono nella categoria ‘mid-range’. Questo dovrebbe essere di stimolo alla ricerca di nuovi trattamenti”.
 
Terapia di risincronizzazione cardiaca(CRT). Le nuove linee guida la controindicano nei pazienti con QRS di durata inferiore a 130 msec dopo che lo studio EchoCRT ha dimostrato che, in questi di pazienti, questo trattamento provoca una maggiore mortalità. Le linee guida del 2012 ponevano come cut-off per il ‘pacemaker anti-scompenso’ un QRS di 120 msec.
 
Il tempo è muscolo. Un concetto mutuato dalle sindromi coronariche acute, che viene incorporato anche nelle nuove linee guida sullo scompenso cardiaco. Sta a significare che anche in questa condizione diagnosi e terapia devono essere tempestivi per mirare ai migliori risultati. “Lo scompenso cardiaco acuto – ricorda Voors – è una condizione potenzialmente mortale; un trattamento appropriato e tempestivo riesce a scongiurare il danno d’organo”.
 
Nuovo algoritmo per la diagnosi di scompenso cardiaco. Riguarda la diagnosi dei quadri non acuti e si basa sulla valutazione della probabilità di scompenso cardiaco. È pensato principalmente per medici di famiglia e altri specialisti non cardiologi che si trovano a trattare pazienti che potrebbero avere uno scompenso cardiaco. Aiuta ad escludere la presenza di questa condizione e a comprendere quando sia necessario prescrivere ulteriori test.
 
Ventilazione servo-adattativa. Scompare nella nuova edizione delle linee guida, dopo che lo studio SERVE-HF ha dimostrato che aumenta la mortalità nei pazienti con HFrEF e apnee da sonno centrali.
 
Come prevenire o ritardare la comparsa di scompenso cardiaco e prolungare la sopravvivenza. Le nuove linee guida raccomandano un attento trattamento dell’ipertensione, la somministrazione di statine nei soggetti ad elevato rischio di malattie coronariche e di empagliflozin (un SGLT2 inibitore) nei soggetti con diabete di tipo 2.  “Abbiamo oggi a disposizione – ricorda Voors - farmaci migliori per trattare le comorbilità che aumentano il rischio di scompenso cardiaco. Molti dei farmaci anti-diabete che abbiamo usato finora sono gravati dal rischio di peggiorare lo scompenso cardiaco; oggi invece abbiamo a disposizione gli SGLT2 inibitori che riducono il rischio di ricovero per scompenso cardiaco nei soggetti ad alto rischio. Non esistono tuttavia studi su questa categoria di farmaci impiegata nei soggetti con scompenso cardiaco conclamato”.
 
“Lo scompenso cardiaco - conclude Ponikowski – sta diventando sempre più  una condizione prevenibile e trattabile. Implementando queste linee guida nella pratica clinica, daremo ai pazienti le migliori chance di un buon risultato”.
 
Maria Rita Montebelli

21 maggio 2016
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