Tumore renale. Diagnosi precoce grazie a un test delle urine

di Maria Rita Montebelli

Uno studio pubblicato su JAMA Oncology suggerisce che il dosaggio di due proteine urinarie, l’aquaporina-1 e la perplipina-2, potrebbe essere utilizzato come test di screening per rivelare la presenza di un tumore renale. La diagnosi precoce consente alla maggioranza dei pazienti di sopravvivere a questo tumore, che in genere dà sintomi solo quando è già in fase avanzata.

23 MAR - Per il tumore del rene, diagnosi precoce significa 80% di possibilità di sopravvivenza. Una grande opportunità che purtroppo spesso si ‘infrange’ sulla natura silenziosa di questo tumore. I sintomi caratteristici di questa neoplasia, ematuria e dolori addominali, stanchezza ed edemi declivi, si sviluppano infatti molto tardivamente nella sua storia naturale.
 
Ma uno studio proveniente dagli Stati Uniti suggerisce che presto potrebbe rendersi disponibile un test di screening non invasivo per questo tumore, che non richiede neppure un prelievo di sangue. L’esame infatti si basa sul dosaggio di alcune proteine urinarie.
 
Nello studio, pubblicato su JAMA Oncology, i ricercatori della Washington University School of Medicine di St. Louis hanno dimostrato che l’accuratezza del loro metodo, nel rilevare la presenza di un tumore del rene in fase iniziale, supera il 95% e che il test non produce falsi positivi.
 
“Di solito la diagnosi di tumore del rene si fa per caso – afferma l’autore anziano dello studio Evan D. Kharasch, Russell D. and Mary B. Shelden Professor of Anesthesiology, Washington University – in occasione di una TAC o di una risonanza magnetica fatta per altre ragioni. Ovviamente non possiamo pensare di utilizzare queste tecniche radiologiche per lo screening di questo tumore e per questo abbiamo cercato di mettere a punto un esame delle urine, che potesse aiutarci ad individuare precocemente un tumore del rene. I risultati del nostro studio dimostrano che i biomarcatori che abbiamo individuato sono molto sensibili e specifici per il rene”.  
Per arrivare a questi risultati Kharash, Jeremiah J. Morrissey, primo autore dello studio, e colleghi del Siteman Cancer Center, del Mallinckrodt Institute of Radiology e della Divisione di Chirurgia Urologica hanno analizzato dei campioni di urine provenienti da 720 pazienti del Barnes-Jewish Hospital, in procinto di essere sottoposti ad una TAC addome per ragioni indipendenti dal sospetto di un tumore del rene. Come controllo, sono stati utilizzati i campioni di urine di 19 pazienti portatori di tumore renale.
 
Sul campione biologico, sono stati dosati i livelli di due proteine urinarie, aquaporina-1 (AQP1) e perlipina-2 (PLIN2). Solo nei portatori di carcinoma renale i livelli di queste proteine sono risultati elevati.
 
Anche tre dei 720 pazienti sottoposti  a TAC addome hanno presentato elevati livelli di queste proteine urinarie; in due di loro è stata successivamente posta diagnosi di tumore renale, mentre il terzo è deceduto per altre cause, prima che potesse essere confermata o meno questa diagnosi.
 
Ognuna di queste proteine urinarie, presa singolarmente è una spia della possibile presenza di un tumore renale; ma le due prese insieme danno un risultato più sensibile e specifico. “Mettere insieme questi due biomarcatori – commenta Morrissey  - consente di individuare i pazienti affetti da carcinoma renale, senza falsi positivi”.
Queste proteine non risultano elevate in presenza di altre neoplasie e consentono anche di escludere chi non è affetto da tumore renale. Che è poi un altro punto di forza del test, perché non tutti i processi occupanti spazio pertinenti al rene e rilevati anche causalmente alla TAC, sono necessariamente tumori; il 15% circa non ha infatti caratteri di malignità.  “Questo test – sottolinea Kharash – permetterebbe dunque di evitare anche un 10-15% di nefrectomie inutili.”
 
Il prossimo step dei ricercatori americani consisterà dunque nella messa a punto di un test di screening urinario, somministrabile al grande pubblico e che nelle loro intenzioni dovrebbe andare ad affiancare mammografia, colonscopia, Pap test e gli altri esami di screening attualmente utilizzati per la diagnosi precoce dei tumori.
 
Negli Usa il tumore del rene è la 7° neoplasia più comune nell’uomo e la 10° nella donna; ogni anno vengono fatte circa 65 mila nuove diagnosi e si registrano 14.000 decessi. In fase precoce il tumore renale può essere efficacemente trattato, con un 80% di guarigioni. Purtroppo la maggior parte di queste neoplasie viene diagnosticata alla comparsa dei sintomi, quando spesso sono già presenti metastasi.
“ Il tumore renale in fase avanzata – ricorda Morrisey -  è molto difficile da trattare. Per questo riponiamo molte speranze in questo test, che aiuterà ad individuare i pazienti portatori di questa neoplasia, in una fase della sua storia clinica quando è più facilmente trattabile”.
 
“L’incidenza di masse renali è in aumento – scrivono Brian I. Rini del Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute e Steven C. Campbell del Glickman Urological and Kidney Institute (Cleveland, USA) in un invited commentary pubblicato lo stesso giorno su JAMAOncology – per il sempre più diffuso utilizzo di imaging addominale. Di conseguenza gli urologi si trovano sempre più spesso di fronte al dilemma di cosa fare a livello diagnostico e terapeutico di queste masse, che sono tipicamente di piccolo diametro (< 4 cm), asintomatiche e spesso osservate in pazienti anziani con varie comorbilità o con alterazioni della funzionalità renale. Le indagini radiologiche consentono a volte, ma non sempre, di distinguere le forme benigne dalle maligne. Ed è diventato più diffuso il riscorso alla biopsia delle masse renali, allo scopo di distinguere le forme benigne, come i tumori cromofobi e i tumori a cellule renali (RCC) a cellule chiare di basso grado, da quelle più aggressive. Ci sono sempre più evidenze infatti a sostegno di un accettabile outcome per i pazienti derivante dalla sorveglianza attiva di queste piccole masse renali (SRM)”.
 
In un contesto di questo tipo dunque l’individuazione di questi marcatori urinari, AQP1 e PLIN2, è di grande interesse. AQP1 è una proteina ‘addetta’ al trasporto di acqua, localizzata nell’endotelio capillare glomerulare e sulla membrana apicale dei tubuli prossimali, nei reni normali.
PLIN2 è una proteina correlata alla differenziazione degli adipociti; la sua attivazione trascrizionale è mediata dall’hypoxia inducible factor e risulta iperespressa nel carcinoma a cellule renali a cellule chiare.
 
Gli editorialisti mettono tuttavia in guardia dai facili entusiasmi. In primo luogo non è ancora stato dimostrato che questi biomarcatori siano in grado di individuare tumori significativi dal punto di vista clinico ( dei tre pazienti individuati dallo screening, due sono risultati portatori di tumori a cellule chiare di basso grado).
Questo tumore inoltre presenta una bassissima incidenza nella popolazione generale (20-25 nuovi casi per 100.000 persone per anno) e questo comporta evidenti preoccupazioni in merito alla costo-efficacia di uno screening del genere. Un punto questo che potrebbe essere superato, utilizzandolo su popolazioni ad alto rischio di tumore renale, come i soggetti con sindromi ereditarie per neoplasie renali, nei fumatori, nei pazienti con malattia renale cistica acquisita, associata ad insufficienza renale in stadio terminale. Nei pazienti con elevati valori di questi biomarcatori urinari, un’ecografia renale sarebbe una valida modalità di screening secondario.
 
Un’altra immediata e rilevante  applicazione clinica di questo test – riflettono ancora gi editorialisti – potrebbe trovarsi nei pazienti portatori di SRM; precedenti lavori di Morrissey e colleghi avevano dimostrato che i livelli urinari di AQP1 e PLIN2 sono significativamente più elevati nei pazienti con RCC papillare e a cellule chiare, rispetto a quelli con tumori renali benigni, compresi oncocitoma e angiomiolipoma. Tuttavia, mentre esiste una correlazione tra il livello di questi biomarcatori e le dimensioni della massa tumorale, non esiste un’associazione di questi marker con il grado del tumore, un dato ugualmente, se non più importante nel determinare il rischio di progressione e di metastatizzazione.
 
Maria Rita Montebelli

23 marzo 2015
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