Chirurgia. Varici? In ambulatorio e con la tecnica Evla

Maggior sicurezza ed efficacia, meno dolore e recupero più veloce per il paziente. Questi i benefici della procedura laser endovenosa delle varici praticata in regime ambulatoriale. Oggi la strumentazione prevede un laser a bassa potenza con emissione di lunghezze d’onda (1470nm) e fibre ottiche a doppia emissione radiale. Una tecnica che ha messo d'accordo chirurghi, NICE e linee guida internazionali.

17 DIC - Mette tutti d’accordo. Chirurghi, NICE e linee guida internazionali. La procedura laser endovenosa delle varici, quando è praticata in regime ambulatoriale, è efficiente ed efficace. Due aggettivi magici per la sanità italiana in tempi di spending review. Era questo l’obiettivo, pienamente centrato, dell’ Expert Annual Meeting Laser Endovascolare 2014, giunto alla terza edizione, che – sotto l’egida di Federsanità Anci e Biolitec- ha fatto convergere a Roma a fine novembre i maggiori esperti italiani. Sono ormai tredici anni che la tecnica EVLA (Endovenous Laser Ablation) è stata presentata alla comunità sanitaria come terapia ablativa delle varici. Da allora, molta strada è stata percorsa. Oggi la strumentazione prevede un laser a bassa potenza con emissione di lunghezze d’onda (1470nm) e fibre ottiche a doppia emissione radiale.
Traduzione in termini clinici: molti più casi trattabili con l’EVLA, maggior sicurezza ed efficacia, meno dolore e recupero più veloce per il paziente.

Queste evidenze emergono in particolare dall’intervento di Edoardo De Angelis, chirurgo vascolare e membro del Consiglio Direttivo della Sezione Lombardia della Società Italiana di Flebologia. “Abbiamo studiato l’efficacia della tecnica - ha detto De Angelis – nell’azienda ospedaliera Bolognini di Alzano Lombardo, in provincia di Bergamo. Dal 2010 eseguiamo gli interventi sulle varici con tecnica EVLA in regime ambulatoriale . Il paziente dopo due ore va a casa e non è necessaria l’anestesia. L’analisi dei costi che abbiamo effettuato (risparmio su personale medico, infermieristico, sull’anestesista) ha fatto emergere dati incontestabili a favore della pratica ambulatoriale. Solo nel 2013 l’Azienda Ospedaliera Bolognini di Alzano Lombardo ha risparmiato, su un volume di 150 interventi, 100 mila Euro. Naturalmente, a causa del DRG non uniforme sul territorio italiano, questa analisi non può essere riprodotta in ogni Regione, ma le evidenze non lasciano dubbi sull’opportunità di praticare l’EVLA con un setting chirurgico ridotto o ambulatorio chirurgico”.  

Il Centro Multidisciplinare di Day Surgery di Padova ha un’esperienza quasi decennale nel trattamento delle varici con tecnica EVLA in regime ambulatoriale. “Nel 2006 la Regione Veneto ha sancito la possibilità di eseguire la tecnica EVLA in ambulatorio - ha affermato Giorgio Spreafico, chirurgo vascolare del Centro Multidisciplinare di Day Surgery di Padova – ma solo da poco tempo la tecnica è effettuata esclusivamente negli ambulatori di Day Surgery. Precedentemente, pur con la codifica ambulatoriale, gli interventi venivano effettuati in sala operatoria, generando costi eccessivi e non giustificati. La nostra èquipe ambulatoriale è molto contenuta rispetto a quella di sala operatoria: è composta dall’operatore, da un infermiere ferrista, e da un operatore sanitario, per la mobilizzazione del paziente. Un anestesista è comunque sempre presente in struttura per eventuali emergenze, non legate alla tecnica. Dal punto di vista clinico, i risultati ottenuti sono molto buoni, soprattutto per quanto riguarda l’impiego delle fibre ottiche radiali a doppia emissione. Su un campione di 372 pazienti la percentuale di successo nelle occlusioni del tronco è quasi del 100%. Inoltre, in un periodo di osservazione di due anni, gli esami ecodoppler non hanno registrato ulteriori problemi”.
 
Le indicazioni cliniche
Sempre da Padova è arrivato un importante contributo sulle indicazioni cliniche. Grazie anche a due studi effettuati dal centro veneto e pubblicati sul Journal Vascular Surgery nel 2013 e a ottobre di quest’anno. “Si tratta di lavori con follow-up molto lunghi – ha detto Patrizia Pavei, presidente dell’ Associazione Flebologica Italiana, chirurgi vascolare del Centro Multisiciplinare di Day Surgery di Padova – perché nel centro ospedaliero di Padova la tecnica EVLA viene praticata dal 2002. Da questi studi emerge chiaramente l’indicazione di EVLA per tutte le varici affette da insufficienza della piccola e grande safena. Con l’evoluzione delle nuove lunghezze d’onda e la disponibilità delle nuove fibre radiali a doppia emissione , è oggi possibile lavorare sulla parete del vaso esteso accedendo a tronchi safenici molto superficiali, senza correre il rischio di effetti collaterali. L’emissione delle onde, infatti, è circonferenziale, quindi non perfora la parete del vaso. Tutto questo, per il paziente, si traduce in un decorso post operatorio in assenza di dolore. Fino a qualche tempo fa, una limitazione all’uso di questa tecnica era rappresentata dal trattamento di un tratto tronco-safenico molto lungo. Oggi, le nuove fibre consentono di utilizzare la tecnica EVLA anche in questa situazione anatomica. Solo se la vena è trombizzata o presenta grosse tortuosità non è possibile ricorrere alla tecnica EVLA e per il paziente si aprono, obbligatoriamente, le porte della sala operatoria”.
 
La sostenibilità economica della tecnica
Da una parte, dunque, la tecnica stripping, con intervento in sala operatoria e una convalescenza media di 46 giorni. Dall’altra EVLA, trattamento ambulatoriale, ritorno a casa dopo 2 ore e ritorno all’attività lavorativa mediamente dopo 2 giorni. Da una parte un costo sanitario elevato, dall’altra uno più contenuto, con un investimento in tecnologia ampiamente ammortizzato dal risparmio del costo alberghiero e di impiego di sala operatoria e di personale sanitario.  È questa la prospettiva dalla quale inquadrare la sostenibilità economica della tecnica EVLA.

“Nei Paesi anglosassoni – ha detto Dimitrios Konthotanassis, chirurgo e amministratore delegato di un ospedale non convenzionato della Regione Veneto – non è stata razionalizzata la spesa per le nuove tecnologie in base a budget prestabiliti, ma è stato razionalizzato il cost effectivness. In altre parole, l’adozione di una tecnica chirurgica come gold standard viene valutata sulla base di quanti vantaggi produce in termini di qualità della vita, di anni di vita e di risparmio economico effettivo rispetto all’utilizzo di altre strategie di cura con pari effetto clinico”.
“Per quanto riguarda il trattamento delle varici – ha aggiunto Konthotanassis – questa filosofia si potrebbe tradurre nell’offerta di una cura medica conservativa, come ad esempio la calza elastica, per gli stadi asintomatici della patologia, riservando la tecnica EVLA ai pazienti con problemi funzionali e che presentano complicanze, come le ulcere. In questo modo la tecnica sarebbe pienamente sostenibile da un punto di vista economico”.
 
Uniformità della tariffazione
“Nel 2015 celebriamo i vent’anni di introduzione dei DRG nella sanità italiana – ha detto Marino Nonis, direttore sanitario ospedale Cristo Re di Roma e fondatore del neonato CIDICS, Centro Italiano per la Documentazione, Informazione e Codifica in Sanità, nel suo intervento conclusivo – ma siamo ancora lontani da una uniformità di regole e rimborsi. Il setting assistenziale è variamente definito: alcune regioni utilizzano il DRG 119 per effettuare la procedura (insieme alle altre più tradizionali o addirittura per somministrare la scleroterapia), mentre altre riconoscono la tecnica in regime di chirurgia ambulatoriale o day service, ricorrendo al nomenclatore tariffario ambulatoriale anzichè al DRG. E’ necessario in quest’ultimo caso definire anche un sistema informativo nazionale efficace, perchè non trattandosi di ricovero, non si può ricorrere al flusso della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO). Fondamentale è infine il tema dell’aggiornamento dei sistemi di classificazione e codifica, che tengano conto dell’innovazione tecnologica, di valutazioni di cost effectivness e di sicurezza e minima invasività della tecnica”. 

17 dicembre 2014
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