Incidentalomi surrenalici. I rischi e le possibilità diagnostico-terapeutiche

di Maria Rita Montebelli

Uno studio del Sant’Orsola Malpighi pubblicato su Lancet Diabetes & Endocrinology aiuta a disegnare un iter diagnostico per le forme benigne di questi noduli di natura indefinita ormai segnalati in oltre il 4% delle Tac. Valutati rischi e possibile iter diagnostico-terapeutico

30 GEN - La Tac fa ormai parte della routine della pratica medica e viene effettuata con sempre maggior frequenza per le indicazioni più disparate. È anche per questo che le statistiche dei cosiddetti incidentalomi surrenalici, ovvero di quei noduli di natura indefinita, asintomatici e scoperti per caso in occasione di un esame effettuato per altri motivi, si sono letteralmente impennate negli ultimi tempi. Così, da rarità quasi aneddotica, gli incidentalomi vengono ormai segnalati in oltre il 4% delle Tac. E cosa fare di fronte alla scoperta di questi noduli è materia assai dibattuta ma ancora poco definita.
 
Uno studio appena pubblicato su Lancet Diabetes & Endocrinology getta ora nuova luce sul comportamento e sul destino di questi tumoretti insidiosi e soprattutto suggerisce la costruzione di un possibile iter diagnostico-terapeutico.
I risultati di questa ricerca retrospettiva, che ha valutato 2010 casi di incidentaloma surrenalico, in un ambito temporale di 15 anni, dimostrano che nel tempo, alcuni di questi tumori diventano ‘attivi’ e, in particolare quelli secernenti cortisolo, anche se in piccole quantità (sindrome di Cushing subclinica), provocano la comparsa di alterazioni metaboliche e un sensibile aumento del rischio cardiovascolare. Finora, non era noto tuttavia, quale fosse il destino a lungo termine degli incidentalomi non secernenti, di quelli a fenotipo intermedio e infine di quelli responsabili di una sindrome di Cushing subclinica.  
Gli autori dello studio hanno rivalutato i pazienti ogni 18-30 mesi per i primi 5 anni, sottoponendoli al test di soppressione con desametasone a basse dosi (1 mg) per individuare le forme non secernenti (cortisolemia <50 nmol/L), gli incidentalomi a fenotipo intermedio (cortisolemia 50-138 nmol/L) e le sindromi di Cushing subcliniche (cortisolemia > 138 nmol/L).
Al termine dello studio, su 198 pazienti non candidati all’intervento chirurgico, 114 continuavano a presentare incidentalomi stabili, non secernenti, 61 presentavano il fenotipo intermedio o il Cushing subclinico e 23 presentavano un pattern secretivo in peggioramento.
Rispetto ai pazienti con incidentalomi stabili non secernenti, è stato osservato un numero molto più elevato di eventi cardiovascolari nei soggetti a fenotipo intermedio o con Cushing subclinico (6,7% contro 16,7%) e ancor più in quelli che presentavano un pattern secretivo ormonale in peggioramento (6,7% contro 28,4%).
 
Anche la mortalità per tutte le cause è risultata aumentata nei soggetti con adenomi a pattern secretivo in peggioramento, rispetto alle altre categorie; i fattori associati all’aumentata mortalità sono risultati l’età e il livello di cortisolemia dopo test al desametasone.In conclusione, pur assenza di segni manifesti di ipercortisolismo, i soggetti con incidentalomi e lieve ipercortisolemia presentavano un aumentato rischio di eventi e di mortalità cardiovascolare, rispetto a quelli portatori di masse non secernenti.
 
“I risultati di questa ricerca – afferma il professor Renato Pasquali, dell’Ospedale Sant’Orsola Malpighi di Bologna, autore dello studio – sono importanti perché aggiungono informazioni preziose sugli incidentalomi surrenalici che verosimilmente, sempre più medici incontreranno nella loro pratica clinica. In particolare risulta evidente che anche una secrezione di cortisolo lievemente alterata contribuisce in maniera indipendente ad un aumento del rischio di eventi e di mortalità cardiovascolare. I pazienti con incidentalomi surrenalici dovrebbero dunque essere rivalutati ad intervalli di tempo regolari, mediante esami strumentali e test al desametasone a basse dosi, per valutarne il pattern secretivo. I soggetti con ipercortisolismo subclinico stabile e quelli con secrezione in peggioramento andrebbero avviati al chirurgo”.
 
“Questo studio dimostra che l’attività secretoria di questi tumori può modificarsi nel tempo - spiega il professor Rosario Pivonello dell’Università “Federico II” di Napoli – andando a peggiorare. E questo rinforza l’importanza di uno stretto follow up ormonale in tutti i pazienti portatori di incidentalomi surrenalici. Grande importanza riveste inoltre il monitoraggio clinico del rischio cardio-metabolico dei pazienti con masse surrenaliche secernenti. Lavori come questo consentono di stratificare i pazienti in diverse categorie di rischio, permettendo di gestirli in maniera personalizzata; questo consente di abbattere i costi e di non gravare il paziente portatore di incidentalomi di disagi psicologici inutili”.
 
Alla scoperta di un incidentaloma, il primo obiettivo è di escluderne la natura maligna; in secondo luogo, ne vanno valutate le caratteristiche secretive. Di fronte ad un tumore surrenalico maligno o ad un adenoma secernente (es. sindrome di Cushing) l’approccio è decisamente chirurgico e in tempi rapidi. Molto più sfumato finora è risultato l’iter diagnostico-terapeutico delle forme benigne, per nulla o scarsamente secernenti. I risultati dello studio del gruppo del prof. Pasquali sono dunque preziosi per la comunità scientifica internazionale, perché vanno a colmare un vuoto di conoscenza intollerabile, vista la frequenza di questa condizione.
 
Maria Rita Montebelli

30 gennaio 2014
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