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Forum Risk Management/7. Finanziamento dei Lea e sostenibilità del Ssn un percorso sempre più in salita

Ci sono molte ombre sul fronte della sostenibilità del sistema e sulla capacità di erogare i Lea in maniera uniforme nel Paese. Dalla seconda giornata di lavori del Forum Risk Management in corso a Firenze fino al 30 novembre arrivano riflessioni e soluzioni per uscire dall’impasse

28 NOV - Ssn finanziato o sottofinanziato? Questo il dilemma. A 40 anni dalla Legge 833/78 non ci sono dubbi il Ssn rappresenti una conquista sociale irrinunciabile e che sia un patrimonio comune da preservare. Ma nei fatti il sistema scricchiola e la sanità pubblica nonostante i proclami non è mai stata al centro dell’agenda politica dei Governi. E così i problemi di sostenibilità pendono come spada di Damocle sul sistema messo spesso a dura prova nel garantire i Lea. C’è chi sostiene che si finanziamenti bastino, basterebbe agire sull’efficientamento del sistema. Ma nei fatti, la capacità di continuare ad erogare i Lea diventa sempre più complessa.
 
Questi i temi che hanno tenuto banco alla 13à edizione del Forum Risk Management, a Firenze fino al 30 novembre, nel corso di una tavola rotonda dedicata al tema del Finanziamento dei Lea e sostenibilità del Ssn.
 
Quali sono gli scenari? A delinearne i contorni Federico Spandonaro, Presidente Consorzio Crea Sanità. “In termini percentuali fino al 2006/2007 la spesa sanitaria coperta dal settore pubblico era intorno al 77% in linea con la percentuale dei Paesi dell’Europa Occidentale. Negli anni successivi si è aperta la forbice, malgrado la crisi i paesi Ue hanno mantenuto la quota mentre l’Italia è scivolata al 72%. In questo momento siamo 6 punti sotto l’europa occidentale e due punti sopra i paesi dell’Europa orientale con un welfeare diverso. Questo è un indicatore di distribuzione importante sul quale interrogarsi per capire qual è il livello di distribuzione e di equità che il sistema pubblico italiani vuole garantire”.
 
In 2 anni la spesa si è mantenuta sotto controllo, ha aggiunto Spandonaro, siamo sotto di mezzo punto percentuale rispetto al finanziamento che è comunque decrescente e questo perché la spesa si è ridotta fortemente: tra il 20-35% in meno rispetto ai Paesi dell’Europa occidentale. Percentuali che si ritraducono in euro in meno spesi in qualche servizio.
 
Alla luce di questi scenari siamo in grado di garantire i Lea? Per Spandonaro per dare una risposta puntuale bisognerebbe avere un sistema di monitoraggio a livello regionale sul quale segnamo spesso il passo. Ma non solo, anche garantendo i Lea, ha aggiunto, non possiamo dire se questi siano quelli ottimali. “La commissione per la manutenzione dei Lea ci dice una cosa importante ossia che i Lea non possono essere solo prestazioni, ma modalità di erogazione delle prestazioni, capire se queste modalità ci sono diventa difficile e creerà problemi”.  Per l’economista inoltre c’è anche la sensazione che razionamenti siano stati attuati.
 
Bisognerebbe poi aver il coraggio di rivedere i criteri di riparto della ripartizione del Fsn: “I criteri sono quelli età e sesso si punta sull’introduzione della deprivazione, ma secondo alcuni studi, da verificare, questo criterio sposta di poco il finanziamento. Andrebbe magari considerata la spesa privata
 
“Pochi soldi troppi Lea”. Lancia la provocazione Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione Gimbe. Come fare a garantire i Lea dal momento che il nuovo Dpcm ha espanso le prestazioni da offrire? Il percorso è lungo anche perché il sotto finanziamento è sotto gli occhi di tutti, anche perché “nella nuova manovra – ha spiegato – rimangono fuori: i rinnovi contrattuali per un valore di 1 mln di euro, lo sblocco del turnover del personale sanitario che vale 1.100 mln, lo sblocco dei nomenclatori tariffari dei nuovi Lea (tra gli 800 e i 1.660 mln di euro) infine l’eliminazione del superticket (357 milioni di euro)”. Come uscire dall’impasse?La terapia raccomandata per Cartabellotta è quella di aumentare gradualmente e progressivamente il Fsn al fine di invertire, entro 5 anni, il trend del rapporto spesa sanitaria/Pil.
 
Sul fronte dei Lea e del loro ampliamento se da un lato l’ex Ministro Lorenzin ha raggiunto un grande traguardo politico aggiornando l’elenco delle prestazioni fermo al 2001, dall’altro lato, a due anni di distanza, i nomenclatori tariffari rimangono “ostaggio” del Mef per mancata copertura finanziaria e la maggior parte delle nuove prestazioni ed esenzioni rimangono non esigibili. E la Commissione Lea non ha ancora pubblicato alcun aggiornamento, né ha mai reso pubblica la metodologia per l’inserimento e il delisting delle prestazioni.
 
Cosa fare? “Dovremmo ragionare in termini di “Value”, ossia di ritorno in termini di salute delle risorse investite in sanità – ha aggiunto – in sostanza declinando il principio in un’ottica di Lea bisognerebbe “sfoltire” adeguatamente le prestazioni dal basso value incluse nei livelli da garantire. Anche la Griglia Lea per Cartabellotta è obsoleta: “Non considera le liste di attesa ed è inefficace per catturare in maniera analitica e sistematica gli adempimenti regionali, il meccanismo di attribuzione dei punteggi è discutibile, non tiene conto degli extra lea e appiattisce le performance regionali verso il basso”.
 
Anche Fulvio Moirano, Direttore generale Ats Sardegna ha puntato i riflettori sul finanziamento dello Stato. “Nei vari documenti di programmazione economica era prevista una crescita dl finanziamento che soddisfaceva le Regioni ma è stata sistematicamente ridotta. Rispetto ai costi di gestione la crescita dell’inflazione ha determinato di fatti una diminuzione del finanziamento negli anni. Ma finanziare o meno la sanità è una scelta politica. Previdenza, sanità e interessi sul debito sono nell’ordine le voci di maggior costo per la finanza pubblica, era quindi inevitabile che la sanità venisse definanziata in un periodo di riduzione del Pil”.
 
Per Moirano bisogna quindi capire cosa Il sistema deve erogare. “Il 50% delle prestazioni sanitarie che eroghiamo non hanno evidenze scientifiche che abbiano impatti positivi sulla salute. C’è quindi spazio di manovra per un possibile delisting. I nuovi Lea sono stati un atto politico, abbiamo condotto una battaglia per non inserire alcune terapie non ritenute efficaci. La richiesta per coprirle era di 1mln e 6 a fronte di 800 milioni disponibili; considerando che ad esempio in alcune regioni del Nord alcuni dei nuovi Lea già venivamo erogati grazie ad operazioni di efficientamento”.
 
Credo inoltre, ha aggiunto, che molti standard dovrebbero essere di competenza statale: “Ad esempio il Dm 70 ha indicato dimensionamenti apparentemente impopolari per le Regioni e la sua applicazione nelle Regioni è stata molto spesso ‘cedevole’. Credo invece che il dimensionamento dovrebbe essere più forte a livello centrale, penso a quello delle strutture, del personale, degli spazi, delle tecnologie, dei volumi di attività. Altrimenti non ci si può lamentare che poi, per raggiungere livelli di efficienza, il Mef applichi standard numeri sulle righe del bilancio”.
 
Tirando le somme per Moirano ci sono ancora molte ombre sul fronte della sostenibilità e sulla capacità di erogazione dei Lea in maniera uniforme nel Paese: “Per quanto riguarda il finanziamento non vedo a breve un cambiamento di tendenza, né vedo la possibilità che vengano cambiati i criteri di riparto anche se non credo che farebbero molto la differenza in termini di spostamento di denaro per alcune regioni. Non vedo nel breve un intervento sulle dotazioni organiche e sul dimensionamento delle risorse umane. E questo è un tema essenziale. In questo senso il blocco quasi decennale dei contratti per il personale dipendente ha creato notevoli problemi, in particolare anche in collegamento con la carenza di molte figure professionali non formate in modo adeguato quantitativamente dalle Università”.

28 novembre 2018
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