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Innovazione e sostenibilità in sanità. Il punto di vista della “prima linea”

La visione “dall’alto” è assolutamente importante ma deve tenere conto anche di quanto si osserva dalla prima linea, da parte di chi ogni giorno deve gestire una situazione critica. La corretta gestione di un politrauma o di una sepsi possono essere una buona metafora dell’organizzazione sanitaria

20 MAR - Il nostro Centro non è purtroppo potuto intervenire all’interessante incontro organizzato dalla Fondazione Sicurezza in Sanità su “Innovazione e sostenibilità del sistema sanitario” presso l’ISS; proviamo a farlo ora con questo articolo su Quotidiano Sanità.
 
Tutti gli interventi sono stati interessanti e condivisibili e hanno analizzato la situazione sanitaria del nostro paese basandosi essenzialmente su analisi economiche, sociali e organizzative di general manager, universitari e politici.
 
Nel nostro intervento avremmo portato una prospettiva di analisi diversa ma assolutamente complementare alle cose che sono state dette. Riteniamo infatti che la visione dall’alto è assolutamente importante ma deve tenere conto anche di quanto si osserva dalla prima linea, da parte di chi ogni giorno deve gestire una situazione critica. La corretta gestione di un politrauma o di una sepsi possono essere una buona metafora dell’organizzazione sanitaria.
 
E’ necessario tener conto di chi deve rispondere alle richieste di una “burocrazia non basata sulle evidenze” o lavorare con sistemi informatici (quando presenti) inefficienti che riducono in modo significativo il tempo dedicato al paziente, alla cura (Ergonomics, 2017).
 
Non è detto che i due punti di osservazione portino a visioni simili ma lo sforzo è quello di dare coerenza a quanto vediamo e soprattutto alle soluzioni che prospettiamo.
 
La sicurezza delle cure è considerata in tutti i servizi sanitari più evoluti un driver di cambiamento. E’ al primo posto tra i principi fondamentali della sanità moderna (sicurezza, efficacia, centralità del paziente efficienza, tempestività, equità – IOM, 2001), costituendo con la qualità un binomio inscindibile.
 
Il costo della NON sicurezza delle cure è altissimo. Un recente rapporto dell’OECD-OCSE di marzo 2017 (The economics of patient safety) stima nel 15% del budget di un ospedale il costo delle conseguenze degli eventi avversi.
 
Il calcolo del costo del prolungamento delle giornate di degenza dovute a eventi avversi prevenibili in Toscana è stimato in circa 128 milioni di euro/anno sulla base del tasso di eventi avversi determinato in un recente studio (Internal and Emergency Medicine 2017).
Porsi problemi di sostenibilità del sistema e dell’universalismo senza affrontare la riduzione di tale spreco rischia di essere una discussione che non tiene adeguatamente conto della realtà.
 
La legge Gelli, preferiamo chiamarla così per dare merito al suo relatore, rappresenta un passo fondamentale per il cambiamento della sanità nel nostro paese. Lo stesso BMJ l’ha riconosciuto in un editoriale del 2017.
 
Bisogna partire da qui. Tutto quello che si decide di fare oggi su un paziente deve avvenire sulla base delle evidenze scientifiche. La ricerca traslazionale deve essere il punto di riferimento per chi opera in medicina.
 
La questione della medicina basata sull’evidenza non va posta solo per i vaccini, la cui utilità è peraltro ampiamente dimostrata, ma per tutte le altre pratiche cliniche. Se è vero però che il 50% dei trattamenti non ha evidenze scientifiche (BMJ Clinical Evidence 2012) perché il Servizio Sanitario deve coprire prestazioni inutili a scapito di cure efficaci?
 
Silvio Garattini, direttore dell’istituto Mario Negri, da anni afferma che la metà dei farmaci in commercio é inutile. Si può trasformare questa spesa inutile in qualcosa di utile?
 
Una domanda che dobbiamo porci è quanto le riforme della sanità siano comprese dagli operatori e dai cittadini.
 
Un interessante articolo apparso su International Journal for Quality in Health Care (J Braithwaite et al., 2016) che prende in esame riforme sanitarie realizzate in 30 diversi paesi, tra cui l’Italia, afferma che tali riforme non dimostrano evidenze favorevoli del loro impatto. L’articolo conclude che tutti i riformatori e i sostenitori di una migliore qualità dell'assistenza dovrebbero includere nelle loro iniziative una valutazione ben progettata. Troppo spesso si assume invece un miglioramento senza alcuna misura.
 
A un anno dell’approvazione della legge 24/2017 sulla sicurezza delle cure e la responsabilità professionale, siamo in grado di dire se ha portato qualche risultato positivo? Forse è ancora presto ma dovremo quanto prima mettere a punto degli indicatori per misurare i risultati al tempo zero e quindi negli anni successi.
 
Ad esempio:  si sono ridotte alcune delle prestazioni dovute alla medicina difensiva? Si è ridotto il contenzioso civile a vantaggio di altre forme di soluzione dei conflitti? E’ aumentata la segnalazione di eventi avversi? Sono maggiormente garantiti i cittadini rispetto al risarcimento del danno? I medici specialisti sono più coinvolti nelle consulenze medico legali? La qualità delle cure è nel complesso migliorata (riduzione degli eventi avversi, della mortalità)?
 
Lo stesso ragionamento riguarda gli effetti delle ri-organizzazioni aziendali sulla qualità e sicurezza delle cure. Portano effettivamente a un risparmio? La qualità e il valore delle prestazioni (il “value”) sono rimasti uguali, sono migliorati o invece peggiorati?
 
Il concetto di “value”, inteso come rapporto costi/esiti, fa comprendere come non sia assolutamente vero in sanità che “uno vale uno”, c'è sempre un leader, un team che ottiene risultati migliori. La “value based medicine” è un approccio fondamentale  per la sostenibilità di un sistema ma deve essere osservata dalla prima linea, sono gli operatori a metterla in pratica.
 
Nessuna delle riforme fatte, in particolare quelle che hanno ridotto il numero di aziende riunificandole, ha previsto inoltre un piano straordinario per la sicurezza delle cure.
 
Eppure è stato evidente a tutti gli operatori sanitari e professionisti come queste ri-organizzazioni, che qualcuno all’estero ha definito “re-disorganization”, hanno determinato turbolenza organizzative interne notevoli soprattutto nel periodo, spesso molto lungo, che intercorre nel passaggio da un modello organizzativo ad un altro.
 
Ritardi nella nomina di dirigenti, nella ridistribuzione delle risorse, perdita di riferimenti importanti nei percorsi clinici, quali sono state le conseguenze? Il risultato di questi sconvolgimenti organizzativi ha portato al miglioramento della qualità delle cure? O a dei risparmi? Qualcuno ha pensato a misurare tutto questo o ci si è basati sulla percezione? C’è stato uno studio dell’impatto organizzativo sulla qualità delle cure?
 
Le riorganizzazioni non possono più non considerare la sicurezza del paziente ed essere portate avanti solo su obbiettivi economici o presunti tali.
Chi vede la sanità dal basso ha bisogno di chiarezza, concretezza, oggettività rispetto alle scelte del top management.
 
Un altro punto cruciale ai fini della sicurezza delle cure è la riduzione del personale e, in alcuni casi la sua sostituzione. I tagli lineari rischiano di aumentare gli eventi avversi. E’ ampiamente dimostrato da una letteratura consolidata che la riduzione di infermieri aumenta la mortalità, ormai storici gli studi pubblicati sul NEJM nel 2002 e 2011 e su Lancet nel 2014 (studio RN4CAST).
 
Anche l’inserimento dei giovani deve tener conto delle curve di apprendimento. Non è possibile sostituire un chirurgo con 20 anni di esperienza con un giovane appena uscito dalla specializzazione oppure inserire nei dipartimenti di emergenza professionisti senza competenze specifiche in materia. Tutto questo aumenta i costi abbassando il valore della cura e incrementando il contenzioso. Quello che può rappresentare un miglioramento si traduce in una perdita secca, sia in termini di costi umani che economici.
 
In questo contesto, la cultura, il rinnovamento accademico sono fondamentali. Devono essere superati vecchi stereotipi e metodologie formative e permettere l'integrazione di altre culture con la medicina, la chirurgia e le scienze infermieristiche.
Il superamento delle scuole di specializzazione con i centri accreditati per la certificazione professionale può essere una strada da valutare.
 
Emerge infine chiara da tutti gli interventi la necessità di riqualificare la medicina generale. Questo processo, già in atto per merito degli stessi medici di base, non può non avvenire se non con un cambio di contratto. I medici di medicina generale non devono più operare in solitudine devono avere un forte collegamento con l’ospedale.
 
Deve in quest’area svilupparsi la medicina incrementale (Atul Gawande, The New Yorker 2017) ma questo può avvenire solo attraverso una forte professionalizzazione dei medici. E’ il rapporto continuato medico-paziente che fa la differenza. Il medico di base dovrà essere in grado di usare le tecnologie e fare molte più cose di quante ne fa adesso. Il bassissimo livello di contenzioso nell’ambito della medicina generale è la diretta conseguenza di un buon rapporto di fiducia tra medico e paziente ma anche della minor complessità della pratica clinica. Uno degli eventi avversi più frequenti in questo ambito è il ritardo diagnostico.
 
I codici bianchi dovrebbero essere trattati, come già avviene in qualche realtà, dai medici di medicina generale che opereranno a fianco dei loro colleghi ospedalieri più esperti, acquisendo conoscenze e competenze attraverso il lavoro di team.
 
In conclusione è necessario affrontare questi problemi guardando i nostri ospedali, la nostra sanità dall’alto e dal basso. Il seminario della Fondazione è stato utile per questo.
 
 
Proposte in sintesi che integrano quanto emerso dal dibattito
- Partire dalla legge Gelli: si lavora in base alle evidenze scientifiche (linee guida, raccomandazioni, best practices)
- Introdurre obbligatoriamente indicatori, in ogni legge di riordino dei servizi sanitati, per misurare l’efficacia delle riforme
- Prevedere piani di sicurezza delle cure nelle riorganizzazioni per assicurare qualità e continuità di assistenza
- Riduzioni o rinnovo del personale sanitario tenendo conto dei fabbisogni operativi e dei livelli di esperienza
- Modifica dei DRG in base al valore della cura
- Favorire la medicina incrementale mediante un passaggio al rapporto di dipendenza dei medici di base e il lavoro di team
- Premiare le strutture sulla base dei risultati ottenuti (valore della cura) attraverso valutazione e verifica dei risultati
- Non accogliere adempimenti burocratici non basati su evidenze
- Informatizzare tenendo conto dell’usabilità dei sistemi informatici senza sottrarre tempo alla cura
- Rinnovamento dell’università e delle scuole di specializzazione con integrazione dei programmi formativi per la sicurezza delle cure coerenti con il curriculum OMS
 
Riccardo Tartaglia, Sara Albolino
Centro Gestione Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente

20 marzo 2018
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