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Sanità e sostenibilità. Uscire da un approccio contingente e reattivo

Il miglioramento della sostenibilità passa per la messa in atto di quelle innovazioni (nel finanziamento, nell’organizzazione e nella produzione dei servizi) che da tempo retoricamente ripetiamo. A tal fine è indispensabile un rinnovato commitment che sappia chiaramente definire la prospettiva con cui guidare il Ssn nel medio lungo periodo, che sappia garantire al sistema un finanziamento adeguato e che scelga le opzioni di intervento sulla base dei risultati

19 MAR - I Sistemi sanitari di tutti i Paesi occidentali, nonostante la grande diversità dei loro assetti istituzionali, affrontano le stesse sfide (carenze di personale, carenze di investimenti per modernizzare le strutture e le tecnologie, lunghi tempi di attesa, insufficiente valorizzazione delle cure primarie, carenza di integrazione tra le parti del sistema, rapporto pubblico-privato, crescita dei costi dei farmaci, sprechi e abusi, sostenibilità). Le cause di tali criticità vanno cercate nelle comuni difficoltà ad intervenire sui principali fattori che influenzano il funzionamento e i risultati dei diversi sistemi (lo sviluppo del sistema tecnico, il contesto socio-demografico, le caratteristiche della morbosità prevalente, l’organizzazione dei servizi, la globalizzazione dei mercati, ecc.).
 
In questo contesto, sostenibilità è la parola chiave che muove molte delle proposte di cambiamento e di innovazione. È una parola piena di valore della quale è più che mai necessario specificarne il senso, affinché non la si interpreti a proprio uso e consumo. In termini generali, la sostenibilità di un sistema comporta un equilibrio tra i fattori culturali, sociali, economici ed ambientali che consenta alle attività di continuare indefinitamente nel futuro (durabilità) (1).
 
Nonostante l’utilizzo oramai diffuso del termine, non esiste una definizione chiara di sostenibilità dell'assistenza sanitaria. Il significato, i suoi obiettivi e il modo di raggiungerli restano ancora vaghi ed esposti ad interpretazioni non sempre coerenti tra loro.
 
Un’assistenza sanitaria sostenibile è quella che assicura un equilibrio appropriato tra gli aspetti culturali, sociali ed economici dei servizi progettati e prodotti per soddisfare i bisogni di salute e di assistenza delle persone e della popolazione (dalla promozione della salute e prevenzione delle malattie, al ripristino della salute, fino al sostegno alla fine della vita).
 
In questa prospettiva, la dimensione economico-finanziaria non è certamente l’unica minaccia per la sostenibilità dei sistemi sanitari. Le disuguaglianze, la carenza di professionisti, la qualità e la produttività dei servizi, la fiducia dei cittadini nel sistema, e le aspettative della società incidono ugualmente sulla sostenibilità dei sistemi sanitari.
 
Per quanto riguarda il nostro SSN, dal confronto internazionale con Paesi dotati di servizi sanitari avanzati, emerge che i fattori maggiormente critici fanno riferimento all’equità culturale, socio-economica e territoriale (nella salute, nel finanziamento e nell’accesso ai servizi) e alla responsività (2). La sostenibilità economica rimane certamente, come per tutti i Paesi, una sfida permanente da perseguire con l’innovazione (nel paradigma, nell’organizzazione e produzione dei servizi e nel sistema tecnico) ma, rispetto agli altri Paesi con sistema sanitario avanzato, non appare la prima priorità del nostro SSN.
 
Rispetto ai principali Paesi dell’Europa Occidentale, i dati macroeconomici OCSE 2017 evidenziano un sistema sanitario italiano tra i più “sostenibili” in termini sia di percentuale della spesa sanitaria pubblica e privata sul prodotto interno lordo, sia di spesa pro capite (3). Dall’inizio del secolo al 2016, sempre sulla base dei dati OCSE, la spesa sanitaria totale pro capite in Italia è cresciuta del 66%, quella pubblica del 71%. Tra i principali Paesi europei solo la Francia (con l’84% di incremento) sembra avere contenuto l’incremento sotto la soglia del 100%. Nello stesso periodo Germania, Regno Unito e Olanda hanno visto più che raddoppiare sia la spesa sanitaria totale sia quella pubblica. Limitandoci alla sola crescita della spesa pubblica, l’Olanda registra una crescita del 194%, il Regno Unito del 167% e la Germania del 118%.
 
Ciònonostante, la rilevanza della spesa sanitaria sulla spesa pubblica complessiva, per altro non dissimile da quella rilevata nei Paesi prima citati (in Italia è del 14%), e la sua crescita sono regolarmente prese a pretesto per parlare dell’insostenibilità del SSN, della necessità di riconsiderare l’universalismo e per raccomandare l’aumento del finanziamento privato (sempre più nel recente periodo per il tramite della promozione del cosiddetto secondo pilastro).
 
Le discussioni sulla sostenibilità iniziano con motivazioni economico-finanziarie e finiscono inevitabilmente per interessare le principali questioni operative in modo contingente-reattivo e privo di una valutazione sulla coerenza di sistema e i possibili effetti a medio o lungo termine. I principi e i valori che sono alla base del Sistema sanitario vengono di fatto intaccati e modificati senza che i cambiamenti siano resi espliciti e discussi.
 
Non solo, nell’ambito delle motivazioni economiche e finanziarie si enfatizza l’aspetto finanziario finendo per evitare la dimensione economica della sostenibilità. Mentre la sostenibilità economica fa riferimento al costo opportunità delle risorse investite per la salute, la sostenibilità finanziaria riguarda la capacità di trovare le necessarie fonti di finanziamento della spesa. La sostenibilità economica coinvolge principalmente la qualità (latamente intesa) e guarda alla responsabilità di gestione e di produzione dei servizi, affinché il sistema dei servizi possa mantenere un valore aggiunto che giustifichi la priorità allocativa rispetto ad usi alternativi, la sostenibilità finanziaria guarda alla responsabilità politica di governo e alle sue scelte allocative affinché siano assicurate al sistema le risorse necessarie a garantire i LEA.
 
C’è sostanziale consenso internazionale sul fatto che un Sistema sanitario economicamente sostenibile debba caratterizzarsi per: - una buona governance, massimamente inclusiva e capace di garantire una selezione competitiva delle priorità; - un paradigma di riferimento per l’organizzazione dei servizi di tipo bio-psico-sociale e non più esclusivamente biomedico; - la capacità di conciliare tutte le fasi degli interventi dei servizi (promozione-prevenzione, cura, riabilitazione) centrandoli sulla persona; - l’adozione di un approccio proattivo sviluppando le cure e l’assistenza primaria; - la qualità e la sicurezza delle cure; - la minimizzazione degli sprechi.
 
Si tratta delle medesime soluzioni proposte nel nostro Paese ai vari livelli di programmazione, ma messe in atto solo in misura parziale o per nulla. Il problema sembra risiedere nella capacità di assicurare i presupposti che consentono di mettere in atto ciò che è auspicabile, piuttosto che nella capacità di conoscere ciò che occorre fare.
 
È innegabile che il sistema sanitario italiano presenta margini di miglioramento della sua sostenibilità economica. Altrettanto innegabile è che, per i livelli di assistenza che esso deve garantire, è significativamente sotto finanziato rispetto alla quasi totalità dei Paesi dell’Europa Occidentale, di Giappone, Canada e Stati Uniti. Un sotto finanziamento che finisce inevitabilmente per rallentare, se non compromettere, la tempestività e l’efficacia delle trasformazioni necessarie per mantenere e migliorarne la sostenibilità economica.
 
Negli ultimi anni il combinato disposto dei vincoli di finanza pubblica, delle scelte di politica allocativa, della crescita dei costi sanitari e della rilevanza della spesa sanitaria privata ha riproposto all’attenzione il tema della sanità integrativa o secondo pilastro privato.
Secondo l’ISTAT, la spesa sanitaria privata, nel 2016 è stata pari a 37,318 miliardi di euro. Il 91% è sostenuta direttamente dalle famiglie. Sul totale della spesa privata, circa la metà è destinata a spese per medicinali, attrezzature e apparecchi terapeutici, la restante parte è quasi equamente ripartita tra le spese odontoiatriche e le visite/prestazioni specialistiche.

La spesa sanitaria intermediata si presenta come un arcipelago popolato da oltre trecento fondi integrativi, che si sono sviluppati nel corso degli anni soprattutto nella componente legata ai contratti di lavoro e a cui aderiscono oltre nove milioni di persone, e dalle imprese di assicurazione con quasi due milioni di assicurati.

Oltre il 60% delle prestazioni coperte dalla sanità integrativa sono previste dai LEA e hanno quindi natura di tipo sostitutivo secondo la classificazione OCSE 2004. La maggior parte dei terzi paganti si avvale di un sistema di produzione composto da operatori e strutture convenzionate.
Il welfare privato interessa prevalentemente la popolazione attiva e, tra questa, oltre il 60% è rappresentato da occupati in posizione lavorativa superiore (dirigenti, professionisti, quadri, impiegati) con titolo di studio superiore (diploma o laurea).

La spesa per i fondi e per i premi assicurativi è stimata in circa 4,7 miliardi di euro a cui va aggiunta la cosiddetta “spesa fiscale”. Il rapporto annuale sulle spese fiscali indica per l’anno 2016 un ammontare delle spese portate in detrazione di circa 16 miliardi di euro, con un impatto sul bilancio dello Stato (in termini di minor gettito) stimato in circa 3,1 miliardi di euro (4). Tale minor gettito costituisce un risparmio di imposta per coloro che ne beneficiano, e un onere posto a carico di tutti i cittadini. Un onere non esente da problemi di equità, visto che la richiesta di detrazione fiscale presenta notevoli differenze per classe di reddito, con concentrazione delle agevolazioni a favore dei ceti medi e medio-alti.
 
I fautori dello sviluppo del secondo pilastro sostengono che lo sviluppo del sistema assicurativo consentirebbe di rendere finanziariamente compatibile la crescita inevitabile della spesa sanitaria, perché offrirebbe un’ulteriore fonte di finanziamento e perché consentirebbe di contenere la crescita della spesa pubblica. Sostengono anche che il secondo pilastro consentirebbe di migliorare la responsività del sistema pubblico, che risulterebbe decongestionato di quella quota parte di coloro che ricorrono alle prestazioni al canale dei provider dell’assicurazione, e ridurrebbe la spesa privata dei cittadini (5).
 
I sistemi di finanziamento sono, prima ancora che soluzioni tecniche, una scelta politica nel senso più ampio. La forma che prende il finanziamento esprime i valori della società e del suo sistema sanitario (l’equità, il rispetto delle libertà, la ricerca dell’efficienza) e le priorità dei governi.
Ciò detto, sotto il profilo tecnico, la letteratura descrive una situazione nella quale la presunta efficacia della gestione assicurativa privata non si riflette nei risultati osservati e impone di verificare la bontà di una strategia caratterizzata dallo sviluppo del secondo pilastro privato.

È necessario fare il punto, a partire da una accurata analisi del funzionamento attuale della sanità integrativa, dei vantaggi e degli oneri a essa connessa. Un’analisi dei costi, dei benefici e delle conseguenze dello sviluppo dell’assicurazione sanitaria privata, profit e non profit, che la metta in relazione al sistema sanitario complessivo e, in particolare, alla componente pubblica del sistema. In Italia, le assicurazioni private operano in un sistema prevalentemente pubblico. Tutti i cittadini godono della copertura pubblica e, una parte, di quella fornita dall’assicurazione privata. In questo contesto si generano delle relazioni i cui effetti sono molto diversi a seconda di come esse vengono regolate (6).

La letteratura evidenzia come i costi amministrativi delle assicurazioni private siano elevati (costi di transazione, pubblicità), la frammentazione dei cosiddetti terzi paganti limiti la messa in comune dei rischi (per esiguità della popolazione coperta da ciascun assicuratore) e riduca la loro capacità di negoziare con i produttori; come i miglioramenti apportati dall'assicurazione privata in termini di qualità dell'assistenza non siano quelli previsti e che spesso i rimborsi delle assicurazioni private vengano effettuati senza verifica della qualità e dei risultati di tale assistenza. Soprattutto, come tutte le forme di privatizzazione (siano esse relative al finanziamento o alla fornitura), il secondo pilastro privato contribuisce ad aumentale le disparità.

Inoltre, nei casi in cui l’assicurazione sanitaria privata assume la forma di un’assicurazione sostitutiva o additiva rispetto a quella pubblica, aumentano i consumi e la spesa sanitaria complessiva, privata e pubblica. Uno stato assicurativo ridondante/duplicativo aumenta il consumo di prestazioni sanitarie e la spesa sanitaria complessiva.

L’obiettivo di spostare le pressioni economiche gravanti sul settore pubblico verso quello privato perseguito con lo sviluppo dell’assicurazione sanitaria privata è stato raggiunto solo in misura molto limitata. La ragione sta nel fatto che le persone assicurate privatamente continuano a usare i servizi pubblici anche nei casi in cui questi servizi sono garantiti privatamente. In particolare, risulterebbe che il consumo nel pubblico si concentrerebbe su servizi più costosi a differenza dei consumi nel privato, la cui produzione, peraltro, si è sviluppata sulle prestazioni di minor complessità e gravità.

In un Paese come il nostro dove il problema prioritario è quello della diseguaglianza (nella salute, nell’accesso e nel finanziamento dei servizi), lo sviluppo del secondo pilastro privato deve essere sottoposto ad una attenta valutazione di opportunità, prima di essere promosso e pubblicamente sostenuto per il tramite della spesa fiscale. Bisogna aver chiaro come si modificheranno le esistenti iniquità in funzione delle caratteristiche di selettività del secondo pilastro. È necessario basarci sulle evidenze empiriche e sulle conoscenze esistenti per intraprendere le riforme (nella governance, nel finanziamento e nell’organizzazione) necessarie per superare le esistenti iniquità, per mantenere e migliorare la sostenibilità economica di un sistema sanitario chiamato a confrontarsi con sfide di contesto (epidemiologiche, tecnologiche ed economico finanziarie) sempre più impegnative.

Per quanto riguarda la governance del sistema, appare non più procrastinabile realizzare quegli adeguamenti che consentano al SSN di raggiungere l’equilibrio tra le responsabilità statali e quelle regionali che consenta al SSN di perseguire gli obiettivi di universalità delle garanzie (LEA) su tutto il territorio nazionale e di flessibilità programmatoria, organizzativa e gestionale necessaria ad adeguare i servizi alle caratteristiche e ai bisogni delle popolazioni di riferimento. Continuare con interventi estemporanei, o differenziati, in assenza di una chiara direzione non può che aumentare l’entropia raggiunta dal SSN e ampliare le già grandi diseguaglianze territoriali.
 
Per quanto riguarda il finanziamento, vanno attentamente valutate le modalità che consentono di assicurare la miglior equità contributiva e di massimizzare il rendimento in servizi delle risorse complessivamente mobilitate. Il secondo pilastro difficilmente può essere evitato, ma le modalità con le quali si realizza hanno effetti sensibilmente diversi in termini di equità e di efficienza. Quella che oggi sperimentiamo con i fondi integrativi e con lo sviluppo delle assicurazioni private non sembra quella più efficace per soddisfare gli obiettivi dichiarati.

Tra le opzioni alternative all’attuale moltiplicazione dei terzi paganti merita di essere attentamente valutata l’opzione di realizzare fondi integrativi pubblici regionali a copertura delle cure odontoiatriche e di lungo assistenza, maggiori responsabili di impoverimento e spese “catastrofiche”, verso cui far confluire l’attuale spesa per assegni di accompagnamento, il recupero della spesa fiscale per la missione salute e un’assicurazione pubblica obbligatoria.
 
La riorganizzazione dei servizi deve porsi come obiettivo la trasformazione del consumo, da realizzarsi con la promozione della salute, la prevenzione e una effettiva presa in carico della cronicità con un’attitudine proattiva e una pratica pluridisciplinare. A tal fine va recuperato, per quanto possibile, il ritardo nella programmazione delle risorse umane e professionali. Lo scenario delineato per il prossimo decennio dalla demografia del personale del SSN può essere affrontato in una prospettiva di mantenimento dello skill mix o di una sua trasformazione funzionale all’orientamento che si intende dare al sistema dei servizi.

L’allarme sulla sostenibilità economica del SSN non è giustificato sulla base delle evidenze empiriche di confronto con gli altri Paesi con sistemi sanitari avanzati. La difficile sostenibilità finanziaria non dipende tanto dalle inefficienze, che pur ci sono e vanno superate, quanto piuttosto dal sotto finanziamento. Come giustamente ricordato nel documento conclusivo dell’indagine conoscitiva della Commissione Sanità del Senato sulla sostenibilità del SSN, il sistema è tanto sostenibile quanto si vuole che lo sia.

Il miglioramento della durabilità del SSN e il superamento dei suoi attuali limiti può e deve essere perseguito. Per farlo in modo efficace è necessario uscire da un approccio contingente e reattivo, come quello che da troppo tempo governa la Sanità nel nostro Paese. Un approccio che genera risposte, molto spesso incoerenti se non strumentali ad altri fini rispetto a quelli dichiarati e guidate da ciò che domina la scena politica del momento, piuttosto che dal perseguimento di una chiara visione di medio lungo periodo.

Il miglioramento della sostenibilità passa per la messa in atto di quelle innovazioni, (nel finanziamento, nell’organizzazione e nella produzione dei servizi) che da tempo retoricamente ripetiamo. A tal fine è indispensabile un rinnovato commitment che sappia chiaramente definire la prospettiva con cui guidare il SSN nel medio lungo periodo, che sappia garantire al sistema un finanziamento adeguato e che scelga le opzioni di intervento sulla base dei risultati e delle conseguenze sul funzionamento del sistema.

Tiziano Carradori
Direttore Generale AOU Ferrara
 
1. Defining Health and Health Care Sustanibility Canadian Alliance for Sustainable Health Care, Report july 2014
2. Euro Health Consumer Index 2017
3. OCDE Health Data  2017: spesa totale in % PIL Italia 8,9 (6,7 pubblica, 2,2 privata) , EU 14 9,8%, Fr 11%, G 11,3, 9,7 UK, 10,5 Nl
4. Le spese fiscali in Italia nel primo rapporto annuale (2016), Senato della Repubblica 
5. Nei paesi con sistema assicurativo la spesa sanitaria è superiore e questo non sembra attribuibile alla presunta superiorità degli standard qualitativi ma ai maggiori costi del modello assicurativo. In quei Paesi la spesa dei premi assicurativi è ben superiore sia alla crescita della spesa sanitaria sia del PIL. In Svizzera dal 96 al 2014 il reddito familiare medio è cresciuto del 43% circa, la spesa sanitaria del 72% e i premi assicurativi del 102%. In USA i premi per la copertura familiare nel periodo 2002 – 2014 sono cresciuti quattro volte il reddito (Fonte, M. Geddes “Tutti pazzi per il secondo pilastro”, saluteinternazionale.info)
6. La previdenza sanitaria integrativa configurazione, dimensione, effetti e implicazioni di policy. Aldo Piperno

19 marzo 2018
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