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Una nuova governance per la Sanità, per l’equità delle cure e la loro sostenibilità

A 40 anni dalla legge 833/78 che ha introdotto in Italia l'universalismo delle cure e nel 40esimo anniversario della Legge 180/1978, che ha profondamente innovato le azioni ed i servizi per la Salute Mentale si sono molto modificati i bisogni di salute ed è profondamente cambiato il quadro dei bisogni assistenziali, ma sono state introdotte nuove (e costose) tecnologie sia nell'ambito dei farmaci, sia nei Medical Devices, che hanno ulteriormente messo in crisi la sostenibilità del Ssn

17 MAR - Il fenomeno della denatalità ed il contemporaneo straordinario aumento dell'aspettativa di vita (dai 63 anni negli anni ‘50, l’aspettativa di vita è aumentata a 83 anni nel 2015!) hanno prodotto un profondo cambiamento epidemiologico, connotato dalla multimorbosità e, quindi, dalla complessità clinica (e spesso sociale) delle persone specie oltre i 65 anni di età¹.
 
La letteratura, negli ultimi 5-10 anni, ha dedicato molto spazio agli effetti del c.d. “tsunami cronicità” evidenziando da un lato fenomeni preoccupanti di iniquità di accesso alle cure correlati, soprattutto, al livello d'istruzione e, quindi, anche alla classe socio - economica di appartenenza, dall'altro il necessario nuovo ruolo e approccio dei professionisti che, nei Sistemi Sanitari, operano nell'ambito delle cure primarie (in primis il Medico di famiglia - MMG) per la gestione delle malattie croniche.

In Italia un'indagine, a tale proposito, è stata condotta dall'ISTAT (2012-2013) su un campione di circa 60.000 famiglie (ISTAT, dicembre 2013) ed emerge che quasi 15 milioni di Italiani riferisce di essere affetto da almeno una malattia cronica grave e 8.5 mln di Italiani hanno dichiarato di avere tre o più malattie croniche.

Nell'indagine emerge una prevalenza maggiore di malattie croniche in relazione alla vulnerabilità sociale e si confermano condizioni di multi cronicità peggiori nel Mezzogiorno [rapporto Inmp - Agenas - ISS, Aifa dicembre 2017].

Aumenta, rispetto a studi precedenti, anche il disagio psichico (2.6 mln di persone sono in cura per la depressione Carla Collicelli; 2017) e in questa sotto-popolazione sono più frequenti le patologie correlate², anche nell'età evolutiva , dove si registra un incremento del ricorso ai SERD molto preoccupante.
Inoltre, nel 2016, il 20.6 % di residenti in Italia (indagine EU - Silc, ISTAT, 2016) risulta a rischio povertà, con una contemporanea crescita del divario reddituale.

Infine non deve essere sottovalutato per lo sviluppo di patologie croniche e degenerative l'influenza dell'esposizione ad inquinanti ambientali: una puntuale analisi dell'OMS (pubblicata su Lancet) valuta in tutti i paesi occidentali un eccesso di morbilità e mortalità per malattie legate agli ambienti (di vita e del lavoro) pari al circa ⅕ (+ 20 - 22 %) sul totale.

Quindi, a 40 anni dalla Riforma Sanitaria (L. 833 del 1978) che ha introdotto in Italia l'universalismo delle cure e nel 40esimo anniversario della Legge 180/1978, che ha profondamente innovato le azioni ed i servizi per la Salute Mentale (superando, fra l'altro, l'esperienza manicomiale) si sono molto modificati i bisogni di salute ed è profondamente cambiato il quadro dei bisogni assistenziali, ma - con un’accelerazione nell'ultimo quinquennio inimmaginabile - sono state introdotte nuove (e costose) tecnologie sia nell'ambito dei farmaci, sia nei Medical Devices, che hanno ulteriormente messo in crisi la sostenibilità del S.S.N.!

Serve, quindi, una profonda riprogrammazione strategica delle politiche sanitarie capace di superare l'erogazione per silos (setting assistenziali) e capace di affrontare quello che ormai da più parti viene definito il “definanziamento” del S.S.N.

La progressiva riduzione del rapporto spesa sanitaria/Pil [dal 7.1 % nel 2012 al 6.7 % nel 2015, dal 6.6 % del 2017 al 6.3 % nel 2020] e, soprattutto, il confronto fra i Paesi OCSE della spesa per persona (pesata per età), che pone l'Italia fra gli ultimi posti [da 6.000/€ della UK, 4.000 della Germania e 3.000 della Francia, ai 2.466/€ per cittadino in Italia] espone il Sistema Salute Italia fortemente a rischio, nonostante le ottime performance rispetto al resto dell'Unione Europea (28 Paesi) per aspettativa di vita (82,7 anni: al 2° posto dopo la Spagna!).

Problemi molto concreti, dunque, di sostenibilità economico - finanziaria che si traducono in riduzione degli investimenti in tecnologie e strutture, ma soprattutto in riduzione della spesa in personale che, come è noto, in base alla Finanziaria 2012 deve rimanere sotto la spesa del 2004 - 1,4% (anzi 2004 - 1.3%, grazie ad una modifica introdotta dall'ultima Finanziaria).

La riduzione del personale è aggravata e complicata dalla programmazione del fabbisogno, specie di medici, fatta negli ultimi anni: con il numero chiuso nell'accesso sia agli studi universitari, sia alle Scuole di specializzazione si è palesemente impedita la disponibilità in Italia di alcune specializzazioni mediche, specie nelle aree geografiche meno “attraenti”, per non parlare della mancanza dei MMG che - se già si fa sentire - porterà in pochi anni ad una riduzione molto preoccupante ( meno 15.000 MMG e meno 30.000 medici specializzati entro il 2022!).

Se da un’analisi d'insieme il S.S.N. appare complessivamente in oggettiva difficoltà, emergono, con sempre miglior lucidità, visioni strategiche in grado di affrontare la sfida della carenza delle risorse, non già con un approccio di mero controllo finanziario delle singole poste di Bilancio (farmaci, personale, dispositivi medici, beni e servizi....), ma con una visione sistemica, integrata, capace di affrontare in modo complessivo ed interdipendente la sfida maggiore, cui sono legati gran parte dei costi (fra 80 % - 85 %): la sfida della cronicità e della Long Term Care (LTC).

Sono state, infatti, sviluppate linee strategiche di integrazione orizzontale strutturata tra i vari settings assistenziali (per patologie e PDTA) ed i risultati appaiono già assai incoraggianti e - sistematicamente - producono sia riduzione del fabbisogno di ricorso alle cure ospedaliere, sia riduzione della spesa.
Riteniamo indispensabile - quindi - la predisposizione di un Position paper intendiamo approfondire i vari aspetti connessi alla evoluzione del S.S.N. senza scordare che i processi di fusione delle Aziende Sanitarie Territoriali e Ospedaliere - Universitarie, se hanno certamente determinato un ulteriore fattore di complessità organizzativa, hanno altresì fornito anche una straordinaria opportunità per i Sistemi Sanitari delle Regioni per sviluppare sinergie ed uniformità di approccio!

I distinti paragrafi che seguono affronteranno, dunque, 7 tematiche distinte, ma insieme assolutamente collegate fra loro.

Di seguito l'elenco:
 
1) la sostenibilità - economica finanziaria ed il fabbisogno (poco programmato) di professionisti con specifica formazione;

2) i nuovi modelli organizzativi e concettuali per superare le disuguaglianze di accesso alle cure e contemporaneamente il migliorare l'appropriatezza (il “value”) delle stesse, per un rilancio dell'universalismo proporzionato (Michael Porter, Value-Based Health Care Delivery);

3) la sanità integrativa (e non sostitutiva, né additiva) per assicurare l'universalismo delle cure e la Long Term Care (integrando il sociale, anche extra LEA, nel percorso assistenziale);

4) il ruolo, gli strumenti normativi e gli skills necessari al management in sanità diviso fra le responsabilità imprenditoriali e le “stringenti” direttive delle Regioni: quali sinergie per migliorare uniformità e specificità di risposta ai bisogni delle singole comunità;

5) il governo dell'innovazione e della ricerca (sempre più definanziata: Rapporto Osservatorio Ricerca – Innovazione) affinché sia -anche- indipendente, realmente comparativa e capace di valutare nel “mondo reale” l'impatto anche economico delle nuove tecnologie sanitarie, informative e farmacologiche e dei modelli organizzativi;

6) nuove strategie e prassi per la comunicazione in sanità sia in ambito assistenziale per sviluppare la relazione con i pazienti ed i familiari (comunicazione bidirezionale) e per favorire l'integrazione multiprofessionale e multidisciplinare indispensabile, sia per trasmettere all'esterno, alle comunità, ai cittadini e verso gli stakeholders, le corrette informazioni e la giusta immagine aziendale (“educare” la politica alla scienza anche dell'organizzazione);

7) un approccio trasparente alla collaborazione, alle partnership pubblico-privato capace di assicurare la massima sicurezza e, contemporaneamente, capace di mettere a frutto i saperi e le esperienze del mondo della produzione.

8) Ecco, dunque, l'impegno che ci assumeremo insieme per un Sistema Sanitario (ri) progettato per il futuro, sapendo, come ricorda Atul Gawande, che ci sarà richiesto certo “talento e perseveranza”, ma a nulla servirà senza il “coraggio - di un costante impegno morale”.
 
Enrico Desideri
DG Asl SE
 
(1) Se, come è noto, la prevalenza delle malattie croniche aumenta in proporzione all'età (l'aumento è del 10 % ogni 10 anni di età media: 40 % a 40 anni, 50 % a 50 anni, 60 % a 60 anni... ), la cronicità interessa in numero assoluto anche una rilevante quantità di giovani! Inoltre, secondo l’Istat, il 60 % delle persone fra i 55 e 74 anni soffre di più di una malattia cronica!
 
(2) Una recente ricerca del EEHTA (Università Tor Vergata - Mennini et al.) ha analizzato l'impatto economico - finanziario della schizofrenia sia sul sistema socio - sanitario, sia sul sistema previdenziale, evidenziando un impatto per circa 2.5mld di euro ogni anno.

17 marzo 2018
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