Il Rapporto Giorgi punto per punto

23 GEN - Gianni Giorgi, ex sub commissario per il piano di rientro del Lazio ha messo a punto lo scorso dicembre un “Rapporto di gestione” sul piano di rientro e sulla gestione commissariale. Un rapporto che disegna uno stati di grave criticità. I motivi? Sostanzialmente quattro: strapotere delle logiche politiche e clientelari, con tutto quello che ne consegue; carenza di strategie, programmazione e controllo, disorganizzazione e mancata programmazione dei servizi; autoreferenzialità dei Dg con produttività ospedaliera in discesa e costi in salita. E non sono mancati casi frequenti di sciatteria o, peggio, di malasanità e di mala gestione all’onore delle cronache cittadine e nazionali.
 
Vediamo di analizzarne in sintesi il suo contenuto.
 
 
Sono quattro le criticità che Giorgi indica con estrema chiarezza:
 
- Strapotere delle logiche politiche e clientelari su quelle tecniche e manageriali, anomala conformazione della Struttura Commissariale (Presidente-Commissario), avvicendamenti frequenti, con durate anche molto brevi, degli attori politici e commissariali e dei relativi apparati regionali e aziendali, scarse capacità propositive e attuative delle decisioni programmatiche da parte del management regionale e aziendale, contenzioso come metodo per affrontare e risolvere nell’interesse del ricorrente i problemi, tenuta della contabilità e trasparenza della gestione inadeguate.  
- Carenza di strategie e di regole organiche di sistema, sistemi informativi e di controllo parcellizzati e poco affidabili (indicativa, ad esempio, l’assenza a livello regionale del dato sul rapporto tra controlli e recuperi, sui contratti atipici di servizi, sul numero dei primari a rapporto di lavoro non esclusivo), ritardi o assenza di programmazione (il riparto del FSR e l’approvazione sia dei bilanci di previsione delle aziende sanitarie pubbliche che dei budget agli erogatori privati è sempre avvenuto e continua ad avvenire ad esercizio abbondantemente inoltrato e a fatti avvenuti), in generale mancato coordinamento tra: programmazione, accreditamento, budget, controlli di appropriatezza delle prestazioni, anticipi e saldi finanziari agli erogatori privati.
 
- Dimensionamento dei servizi ospedalieri pubblici e privati non rispondenti agli standard, mancata integrazione con i servizi socio-sanitari territoriali spesso inadeguati, allocazioni e organizzazione del personale pubblico irrazionali, strutturazione inesistente delle filiere assistenziali e delle reti cliniche.
 
- Autoreferenzialità delle Direzioni Generali Aziendali, organizzazione del servizio tarata sulle esigenze di medici e operatori sanitari e non dei pazienti (ad esempio, mancata previsione dell’obbligo di esclusività di Primari e Direttori di Dipartimento, convenzione e accordi regionali con gli Mmg), produttività delle Aziende sanitarie e in particolare degli ospedali molto al di sotto della media nazionale, valore della produzione ospedaliera diminuita negli anni in misura maggiore del contenimento dei relativi costi, specialistica ambulatoriale lasciata prevalentemente, per chi se la può permettere, al cosiddetto libero mercato, casi frequenti di sciatteria o, peggio, di malasanità e di mala gestione all’onore delle cronache cittadine e nazionali.
 
 
Serve un salto di qualità
Per venir fuori dagli attuali “disavanzi strutturali” e per assicurare la sostenibilità del Ssr serve un salto di qualità della strategia regionale di intervento diretta a: innovare profondamente la governance regionale e superare la logica dei Piani di Rientro/Programmi Operativi impostati come adempimenti e non come insieme di piani industriali di ristrutturazione aziendale; focalizzare l’attenzione su priorità e risultati, riorganizzare l’assetto aziendale di governo della domanda e dell’offerta sanitaria e responsabilizzare operatori, pubblici e privati, management e professionisti sanitari.
 
 
Le condizioni per cambiare e le possibili strategie rigenerative
Il significativo risultato economico del Lazio, negli ultimi due anni vi è stato il dimezzamento del disavanzo finanziario sanitario regionale annuale, è dovuto principalmente all’aumento delle entrate da Fsn e fiscali regionali, alla diminuzione della spesa per farmaci e del personale dovuta al mancato rinnovo dei contratti di lavoro e al blocco del turn-over che ha portato alla decimazione di non pochi servizi pubblici. Serve quindi una strategia “rigenerativa”, diretta a recuperare la credibilità e la fiducia dei cittadini e la motivazione al lavoro per il Servizio Pubblico da parte degli operatori.
 
A questo fine è possibile, anche se faticoso, procedere ad una effettiva e profonda revisione organizzativa dell’assetto regionale sanitario del Lazio basata sulla “manutenzione continua e sistematica” della linea di responsabilità tecnica regionale-aziendale del SSR diretta a:
 
La messa in opera urgente di un programma straordinario di risk management per la gestione sistematica dei rischi da eventi avversi, sanitari e di legalità, con conseguente sospensione/rimozione dei Direttori aziendali in caso di episodi di “mala gestione” e di “malasanità”;
 
Il ridisegno del sistema aziendale in funzione del governo della domanda e dell’offerta sanitaria, delle reti dei servizi territoriali e ospedalieri e la separazione tra politica e gestione dei servizi sanitari;
 
L’affermazione esemplare del criterio meritocratico quale regola per l’assegnazione degli incarichi, per la valorizzazione degli operatori e del management del SSR, per la riallocazione delle risorse;
 
L’innovazione dei servizi, l’integrazione sanitaria e socio-sanitaria, e la relativa ripresa degli investimenti mirati a produrre risparmi nella gestione (vedasi in primis ICT) oltre che la qualificazione del servizio pubblico e il contenimento dell’attuale irrazionale livello di obsolescenza tecnologica delle strutture pubbliche.
 
 
Le ambiguità del commissariamento
 "Ho potuto rilevare, nel mio ruolo di Sub-Commissario tecnico - si legge nel Rapporto - un prevalere nei Ministeri del ruolo di 'controllori' rispetto a quello di 'esperti' a supporto di un effettivo Rientro, così come prevale nel Presidente la naturale scelta politica di fare il Presidente della Regione, attento soprattutto al consenso politico che può dare/non dare la sanità, e subordinatamente il Commissario, ruolo sostanzialmente tecnico in quanto rispondente all’obbiettivo 'Rientro' da ottenere con la revisione del complesso sistema sanitario. Questa doppia veste è sicuramente fonte di evidenti ambiguità inefficacia del commissariamento e causa della sua attuale lunga durata, oltre che di conflitto di interesse. Le esperienze di figure commissariali solo tecniche fatte nel Lazio, poi, causa della brevità dell'incarico, della mancanza di effettivi poteri sull'apparato regionale e aziendale, della mancanza di un mandato forte (dispositivo decisionale), non hanno marcato l'avvio senza ritorno dell'effettivo rientro”.
 
La crisi governance del federalismo
La situazione descritta, però, non riguarda solo il Lazio, e Giorgi, nelle sue conclusioni, lo mette bene in chiaro: “La numerosità delle Regioni in disavanzo e di quelle in Piano di Rientro, la persistenza di situazioni di disavanzo strutturale evidenziano, come ormai si ritiene da più parti, non un’anomalia del funzionamento del Ssn, ma un malessere profondo, una crisi di governance del Federalismo emerso dalla riforma costituzionale del 2001, inteso come insieme di Stato e Regioni. È pertanto impellente prenderne atto da parte delle Regioni e del Governo e cercare di correre ai ripari”.
 
Secondo il rapporto non si deve "lasciare spazio sia a scappatoie locali con la possibilità di continuare a fare debiti a carico degli esercizi e delle generazioni futuri, sia a ritorni centralisti che, oltre a non rappresentare una soluzione al problema, farebbero fare un salto all'indietro all'assetto democratico della Repubblica che nelle autonomie ha un suo pilastro fondante e di vitalità".
 
Una proposta di riforma in 4 punti
Questi i pilastri sui quali dovrebbe poggiarsi una riforma sanitaria:
 
- Fuori la politica dalla gestione della sanità, questo a seguito di un nuovo rapporto tra politica e Amministrazione, dove la nuova politica si occupa "solo" di regole generali, di assegnazione al Ssr delle risorse e di controllo generale dell'equilibrio tra entrate e spese, di aumentare o, se possibile, diminuire le imposte, mentre la nuova amministrazione (struttura tecnico-manageriale) risponde, non a parole, della regolarità e dei risultati di gestione in termini di qualità dei servizi assicurati con le risorse a disposizione.
 
- Assetto aziendale (una holding delle aziende territoriali e dei distretti, responsabile del governo della domanda, dei contratti di acquisto di prestazioni sanitarie da pubblici e privati, dell'assistenza ai cronici e ai non autosufficienti, e una holding degli ospedali pubblici responsabili dell'offerta dei servizi sanitari specialistici) organizzato secondo il principio meritocratico e il patto di servizio pubblico - e di esplicitazione dei conflitti di interesse - da parte di tutti gli operatori, sia pubblici che privati, medici e professionisti, a garanzia del servizio da assicurare ai cittadini.
 
- Burocrazie regionali e locali ridotte all'essenziale, fine dei tagli lineari, incentivi all'innovazione e investimenti da finanziare con il 75% dei risparmi attesi/generati dagli stessi.
 
- In caso di default, con carenze di servizio e situazione debitoria regionale oltre il limite, il commissariamento tecnico della Regione da parte del Governo deve essere effettivo. Il commissario scelto tra manager, esperti di sanità e di finanza. La durata del commissariamento di un anno, rinnovabile massimo per un altro anno a fronte dei risultati positivi in termini di qualificazione del servizio, di riduzione della spesa e degli interventi di ristrutturazione effettivamente avviati.
 

23 gennaio 2014
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