Un errore di scambio tra una flebo di soluzione fisiologica con del latte. Sarebbe questa la causa della morte all’ospedale San Giovanni di Roma di un bambino di soli pochi giorni avvenuta lo scorso 29 giugno. Marcus, questo il suo nome era nato prematuro da madre filippina al Grassi di Ostia da cui era stato poi trasferito al San Giovanni Addolorata. Per indagare sul caso, il ministro della Salute, Renato Balduzzi, ha disposto questa mattina l’invio immediato degli Ispettori del ministero nella struttura romana. “Gli Ispettori – spiega il ministero in una nota - dovranno chiarire anche il motivo del ritardo nella denuncia da parte del personale sanitario”. Anche la procura ha aperto un'inchiesta e già alcuni avvisi di garanzia sarebbero stati inviati a medici e infermieri secondo quanto riportato dagli organi di stampa. Sarebbero non meno di sei-sette gli indagati per il reato di omicidio colposo.
Sul caso è intervenuta la governatrice
Renata Polverini che in visita al presidio territoriale di Rocca Priora ha dichiarato alle agenzie di stampa come la Regione Lazio “ha chiesto una relazione scritta e tutto ciò che è necessario dal punto di vista organizzativo per rimuovere tutti coloro che risultano coinvolti in questo bruttissimo e anomalo caso”.
“Il direttore - ha specificato - procederà per le sue competenze di natura amministrativa. Ci auguriamo che la Procura proceda al più presto per quello che riguarda, se sara' necessario, gli aspetti giudiziari”. “Il dg - ha aggiunto - ha fatto tutto ciò che era necessario appena è venuto a conoscenza del caso e appena ha ravvisato che a suo modo di vedere c'era qualcosa di anomalo. Questo gli va riconosciuto ha agito nel rispetto del suo ruolo”.
“È un errore drammatico le cui responsabilità vanno indagate a fondo. Il bambino non ha avuto tutte le garanzie di sicurezza delle cure a cui aveva diritto. Tuttavia, l'istruttoria compiuta dai carabinieri del Nas, in servizio presso la Commissione d'inchiesta, all'ospedale San Giovanni porta alla luce anche altri fattori che certamente influiscono sull'appropriatezza delle cure”, ha dichiarato il senatore del Pd
Ignazio Marino.
“Prima di tutto – specifica in una nota - lo stress a cui medici, infermieri e tecnici sono sottoposti a causa della carenza di personale e del blocco del turn over. Nel reparto di neonatologia, infatti, i medici da gennaio a maggio hanno dovuto effettuare oltre 1200 ore di straordinario, che salgono a 4mila per gli infermieri. A ciò si associa un'altrettanto grave arretratezza tecnologica. Il bambino infatti si trovava in una incubatrice senza bilancia, obsoleta e poco sicura: l'aumento di peso poteva essere monitorato soltanto portando il bimbo fuori dall'incubatrice, disconnettendo quindi i cateteri inseriti in vena e nel naso e aumentando dunque le possibilità di un errore nella riconnessione. Il tutto aggravato dal fatto che l'ospedale non dispone di tubicini dai colori differenti a secondo dell'uso che se ne deve fare. Mi risulta che il San Giovanni avesse anche richiesto nuove incubatrici tecnologicamente efficienti, senza tuttavia ottenerle. Purtroppo, in questi momenti, è ancora più evidente quanto la mancanza di investimenti negli ospedali pubblici possa produrre conseguenze tragiche".
“Un episodio di inaudita gravità che getta ombre inquietanti sulla sanità laziale, e per il quale occorre fare subito chiarezza”, ha commentato il
presidente del Codacons, Carlo Rienzi. “I responsabili di tale morte devono essere individuati e puniti – prosegue Rienzi – ma il problema è a nostro avviso più generale, e riguarda le condizioni di lavoro di medici e personale ospedaliero. Con i tagli alla sanità annunciati dal Governo, infatti, il rischio è quello di un sovraccarico di lavoro per i dipendenti degli ospedali pubblici, con conseguente incremento dei casi di malasanità, anche tragici come quello del San Giovanni”.
“Nell’interesse degli utenti della sanità – afferma Rienzi – invitiamo le autorità nazionali e quelle del Lazio ad eseguire i tagli laddove si annidano gli sprechi, come ad esempio nel settore dei vaccini pediatrici, dove ogni anno si gettano al vento quasi 120 milioni di euro per vaccini inutili se non addirittura pericolosi. Argomento che proprio in questi giorni è oggetto di una interrogazione parlamentare presentata dal Sen. Elio Lannutti (Idv)”.
“Ormai sulla prevenzione e sul rischio è stato scritto tutto e tantissime sono le iniziative per migliorare il sistema - ha affermato il coordinatore del Tribunale per i diritti del malato -
Cittadinanzattiva Giuseppe Scaramuzza - quasi tutte le strutture sanitarie del Paese sono state istituite le figure del risk manager”. “Tutto ciò – prosegue - non può essere un mero adempimento burocratico. Dalle segnalazioni che riceviamo un trend in continua crescita è sicuramente la disattenzione del personale e gli errori dovuti alla cattiva organizzazione dei reparti. E' vero anche che il personale ormai è sottoposto ad uno stress che ci preoccupa molto a causa del blocco del turn ove. e dei tagli lineari adottati dalle varie manovre finanziarie. Dotare nei reparti armadi differenziati tra le varie tipologie di materiale sanitario ci sembra una prima cosa da dove partire.
"Richiederemo una relazione alla presidente della Regione Lazio e Commissario ad acta per la sanità, Renata Polverini, - ha affermato il Presidente della Commissione parlamentare d'inchiesta sugli errori e i disavanzi sanitari
Antonio Palagiano - per acquisire tutte le informazioni in merito al decesso del neonato, morto presso l'ospedale San Giovanni addolorata, a causa dello scambio tra una flebo di soluzione fisiologica con del latte. Ma ci rivolgeremo anche alla Procura di Roma per avere una copia degli atti secretati, inclusi i verbali delle persone eventualmente già ascoltate dagli ufficiali giudiziari, nonché i risultati dell'autopsia".
"Ci riserviamo, inoltre – ha aggiunto - di chiedere al ministro Balduzzi l'esito dell'ispezione fatta questa mattina, affinché la Commissione che presiedo possa valutare complessivamente, accanto alle responsabilità soggettive, che andranno verificate dalla Magistratura, eventuali difetti organizzativi o di comunicazione che hanno portato a questa drammatica vicenda". "Sarà fondamentale capire, inoltre, non solo il perché del drammatico errore, ma anche il grave e inspiegabile ritardo nella denuncia da parte del personale sanitario riguardo la morte del piccolo, avvenuta a fine giugno ed emersa solo ora. Un episodio, che ha dell'incredibile e che non deve più potersi ripetere nella maniera piu assoluta", ha aggiunto il Presidente Palagiano.