Appare ormai vicina l’intesa tra Governo e Regioni su come e dove ridurre di 2,352 miliardi il Fondo sanitario 2015 (2 miliardi in meno per le Regioni ordinarie e 352 milioni per quelle a statuto speciale), cui si aggiungono i 285 milioni di finanziamenti in meno per l'edilizia ospedaliera. I lavori sono ancora in corso e l'intesa potrebbe arrivare subito Pasqua.
 
Siamo comunque in grado di anticipare alcuni dettagli della manovra i cui interventi sono stati al momento quantificati e definiti nel merito per un ammontare complessivo di 2,315 miliardi, a un passo quindi dal traguardo dei 2,352 miliardi dell'intesa del 26 febbraio scorso. Ma andiamo con ordine.  
Beni e servizi
Un taglio a questa voce di spesa appare scontato. Le misure da adottare dovrebbero essere basate sulla rinegoziazione dei contratti di acquisto. L’ammontare dei contratti rinegoziabili per il  2014 è stimato di circa 16,3 miliardi e il risparmio associabile all’abbattimento del 4% medio dei prezzi unitari di fornitura (esclusi farmaci e dispositivi medici), derivante dall’applicazione del dl 35/2013 e del dl 66/2014, è stimato in un valore pari a 652,5 milioni di euro.
 
Per i dispositivi medici si stima ugualmente una riduzione della spesa, derivante anch’essa dalla rinegoziazione dei contratti di acquisto. L’ammontare del risparmio associabile a tale misura si stima in 845 milioni di euro quale differenziale tra l’attuale valore di spesa e il valore del tetto che resta fissato comunque al 4,4%.
 
Sempre in tema di dispositivi medici si valuta anche il possibile impatto (senza però quantificarlo) che potrebbe derivare dall’obbligatorietà per gli enti della P.A. di fatturazione elettronica in vigore dal 31 marzo 2015. Le fatture elettroniche consentiranno di rilevare il codice di repertorio, la quantità ed il prezzo dei dispositivi medici venduti agli enti del SSN.
E proprio per monitorare il flusso della fatturazione dovrebbe diventare operativo presso il Ministero della Salute l’osservatorio prezzi dei dispositivi medici  per il supporto ed il monitoraggio delle stazioni appaltanti, con il compito di controllare la coerenza dei prezzi a base d’asta rispetto ai prezzi di riferimento definiti da ANAC o ai prezzi unitari disponibili nel flusso consumi del Sistema informativo e statistico del Ssn.
 
Appropriatezza
Governo  e Regioni stanno poi definendo quali misure adottare per la riduzione delle prestazioni inappropriate erogate in regime di assistenza specialistica ambulatoriale e in regime di ricovero di riabilitazione.
In particolare si sta ipotizzando un decreto ministeriale che individui le condizioni di erogabilità e le indicazioni prioritarie per la prescrizione appropriata delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale ad alto rischio di inappropriatezza. Al di fuori delle condizioni di erogabilità le prestazioni verrebbero poste a totale carico dell’assistito, per farlo, all’atto della prescrizione, il medico dovrà riportare al lato della prestazione prescritta l'indicazione della condizione di erogabilità o indicazione prioritaria.
Saranno anche attivati controlli ad hoc e qualora risulti che un medico abbia prescritto una prestazione senza osservare le condizioni e le limitazioni citate, l'azienda sanitaria locale o l’azienda ospedaliera, dopo aver richiesto al medico stesso le ragioni della mancata osservanza, ove ritenga insoddisfacente le motivazioni addotte, adotterà i provvedimenti di competenza applicando una riduzione del trattamento economico accessorio per il personale medico dipendente del SSN o degli incentivi legati al raggiungimento degli obiettivi di qualificazione e appropriatezza per il personale medico convenzionato.
L’ammontare del risparmio per questa misura si stima in circa 106 mln di euro, di cui 69 mln di euro quale effetto derivante dalla riduzione dei consumi nel settore privato accreditato e di 37 mln di euro dall’efficentamento del settore pubblico attraverso la conseguente riduzione dei costi variabili.
 
Riduzione dei ricoveri di riabilitazione ad alto rischio di inappropriatezza
Si prevede un altro decreto ministeriale che individui i criteri di appropriatezza dei ricoveri di riabilitazione ospedaliera, con riferimento alla correlazione clinica del ricovero con la tipologia di evento acuto, alla distanza temporale tra il ricovero e l’evento acuto e, nei ricoveri non conseguenti ad evento acuto, alla tipologia di casistica potenzialmente inappropriata.
 
Per i ricoveri clinicamente inappropriati ordinari e diurni, verrebbe applicata una riduzione pari al 50% della tariffa fissata dalla Regione ovvero sarebbe applicata la tariffa media fissata dalla stessa Regione per i ricoveri di riabilitazione estensiva presso strutture riabilitative extraospedaliere. Per tutti i ricoveri oltre soglia clinicamente appropriati, la remunerazione tariffaria per i ricoveri ordinari e diurni, è ridotta del 60% per le giornate oltre-soglia.
L’ammontare del risparmio stimato per questa misura è di 89 mln di euro, quale effetto derivante dalla riduzione dei ricoveri e della relativa valorizzazione tariffaria nel settore privato accreditato.
 
Applicazione dei nuovi standard ospedalieri
Si stima un risparmio di 10 milioni di euro dall’azzeramento dei ricoveri in strutture convenzionate con meno di 40 postiletto (destinate alla chiusura in base ai nuovi standard fatta eccezione per le cliniche monospecialistiche).
 
Altri risparmi sono previsti sulla spesa per il personale, a seguito della riduzione di strutture complesse e di strutture semplici conseguente al riordino della rete ospedaliera con la conseguente riduzione degli incarichi di struttura semplice e complessa, a cui, fanno notare i tecnici ministeriali e regionali, sono associate specifiche voci retributive che a normativa vigente confluirebbero nei fondi della contrattazione integrativa. Le risorse relative al trattamento accessorio liberate a seguito delle riorganizzazioni correlate al rispetto degli standard ospedalieri, non concorrerebebro inoltre all’ammontare complessivo dei fondi destinati annualmente al trattamento accessorio. L’ammontare del risparmio si stima in 68 mln di euro, quale effetto derivante dalla riduzione di 2.069 strutture complesse ospedaliere (le sole condizionate dal parametro dei posti letto previsto dal regolamento ospedaliero) e di 8.718 strutture semplici (condizionate dal numero di strutture complesse) nelle regioni tenute a ridurre il numero di strutture semplici e complesse rispetto allo standard calcolato sulla base dell’applicazione del regolamento.
 
Si prevede anche la riduzione progressiva del numero delle Centrali operative 118, sempre in seguito alla riorganizzazione della rete ospedaliera. M il risparmio derivante da tale riduzione non è stato ancora quantificato.
 
Farmaceutica territoriale ed ospedaliera
Si prevede l’introduzione dell'elenco dei prezzi di riferimento relativi al rimborso massimo da parte del SSN di medicinali terapeuticamente assimilabili. In proposito è previsto che entro il 30 giugno 2015 AIFA provveda a: definire le modalità di individuazione e valutazione di medicinali terapeuticamente assimilabili; individuare i raggruppamenti di medicinali terapeuticamente assimilabili; individuare, nell'ambito di ogni raggruppamento, i sottogruppi di confezioni che consentono la medesima intensità di trattamento (intesa come numero totale di giornate di terapia di ogni confezione), fissando il prezzo massimo di rimborso da parte del SSN in corrispondenza della confezione con il prezzo al pubblico più basso.
L’ammontare del risparmio si stima in 400 milioni di euro su base annua e, pertanto, per il 2015 in circa 200 milioni di euro.
 
Riforma della disciplina di definizione del prezzo dei medicinali biotecnologici dopo la scadenza brevettuale. All’Aifa verrebbe dato il potere di rinegoziare con le aziende farmaceutiche, in riduzione di almeno il 20%, il prezzo di un medicinale biotecnologico all'indomani della sua scadenza brevettuale o del certificato di protezione complementare, in assenza di una concomitante negoziazione del prezzo per un medicinale biosimilare o terapeuticamente assimilabile.
L’ammontare del risparmio si stima in 35 milioni di euro nel 2015 e 105 milioni di euro nel 2016.
 
Introduzione di disciplina della revisione dei prezzi di medicinali soggetti a procedure di rimborsabilità condizionata (payment-by-result, risk- cost-sharing, success fee). Sempre all’Aifa il potere di rinegoziare con le aziende farmaceutiche in riduzione il prezzo di un medicinale soggetto a rimborsabilità condizionata dopo almeno due anni di commercializzazione, quando i benefici rilevati nell'ambito dei Registri di monitoraggio AIFA siano inferiori rispetto a quelli attesi e certificati. Al momento non è stato però quantificato l’ammontare del possibile risparmio di tale misura.
 
Tra le altre ipotesi allo studio anche quella delle categorie omogenee attraverso l’istituzione dell’elenco delle categorie per cui in tutte le Regioni sia possibile effettuare le procedure di acquisto tramite gare in concorrenza fra principi attivi diversi. Ma da quanto si apprende tale misura, proposta dalle Regioni, non troverebbe il consenso dell’Aifa e non è stata comunque ancora quantificata in termini di risparmio.
 
Riduzione del livello di finanziamento e impatto sui livelli di spesa farmaceutica programmati. In conseguenza dell’abbassamento del fondo sanitario 2015 di 2,352 miliardi è stato infine calcolato l’impatto di tale riduzione sull’ammontare delle risorse destinate alla farmaceutica territoriale ed ospedaliera.
Fermi restando i vigenti tetti della spesa farmaceutica territoriale ed ospedaliera (pari rispettivamente all’11,35% e al 3,5%), i livelli di spesa programmati diminuiranno di circa 310 milioni di euro. In caso di sfondamento, come è noto, esso sarà a carico della filiera farmaceutica (per la spesa territoriale) e della filiera farmaceutica e delle regioni (per la spesa farmaceutica ospedaliera) ciascuna nella misura del 50%.
 
Nuove misure per la governance del sistema sanitario
In aggiunta a queste misure, Governo e Regioni stanno discutendo sulla necessità di introdurre anche nuove misure di governance per garantire maggiore efficienza al sistema sanitario. In particolare:
1)     riorganizzazione e ripensamento del sistema aziendale pubblico in una logica di valutazione e miglioramento della produttività, intesa quale rapporto tra il valore prodotto (in termini quantitativi e economici) ed i fattori produttivi utilizzati (in termini quantitativi e economici);
2)     individuazione e utilizzo di indicatori standard relativi alla gestione degli immobili, strumentali e non, delle aziende sanitarie pubbliche;
3)     valutazione e valorizzazione delle esperienze ed iniziative in ambito di servizi sovra-aziendali, allo scopo di diffondere rapidamente ed efficacemente le migliori pratiche;
4)     valutazione della possibilità di realizzazione di un centro di competenza nazionale in materia di stesura dei capitolati per l'acquisizione di beni e servizi:
 
 
Medicina difensiva
Governo e Regioni sembrerebbero infine decise a dare una spinta decisiva all’introduzione di modifiche normative sulla responsabilità civile e penale dei professionisti della salute, in modo da favorire l’appropriatezza prescrittiva e limitare gli effetti della medicina difensiva. Come si sa al momento sul tema esistono già diversi ddl all’esame della Camera ma si è ancora in attesa della definizione di un testo unico.
 
C.F e E.M.

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