Il titolo V e il disastro prodotto nella gestione della Salute mentale

di Andrea Angelozzi

24 SET - Gentile direttore,
le attente osservazioni di Cavicchi sui temi sollevati dal Manifesto per una Salute Mentale, a firma di Starace et al., suscitano molte riflessioni in chi, come me, per decenni si è occupato di psichiatria, anche con ruoli di direzione.
 
A leggere il Manifesto sembra che il problema centrale della salute mentale in Italia sia il progressivo espandersi di una visione biologistica che mette in secondo piano elementi quali la relazione o approcci quali la fenomenologia o la psicoanalisi. Su questa contrapposizione vi sarebbe molto da dire, avendo il sapore di una arbitraria semplificazione del rapporto fra mentale e biologico o di quali modelli possano essere utili, trascurando l’ampio dibattito e la letteratura al riguardo e cosa taluni concetti – quali “relazione” – vogliano veramente indicare. Al fondo lascia il dubbio che la critica all’approccio biologistico, in maniera del tutto confusiva, nasconda la critica ad un modo di fare psichiatria che ricerca modalità comprovate e che vuole quantificare processi ed esiti, come scelta non solo scientifica, ma anche etica nei confronti dei pazienti.  
Il problema che però vorrei qui porre è un altro e nasce dal contrasto, già rilevato da Cavicchi, fra i problemi indicati in questo Manifesto ed i dati SISM che, dopo quasi 40 anni dalla Legge 180/1978, il Ministero ha cominciato ad elaborare annualmente sulla situazione nazionale e regionale. Quello che emerge dai dati è infatti un quadro semplicemente disastroso, che dovrebbe indurci ad un bilancio reale sia della Legge 180/1978 sia delle varie forme che la gestione regionale, derivata dalle modifiche al Titolo V, ha dato alla Salute Mentale.
 
Si pensi alla difformità di investimento fra Regioni che spendono il 2,4% della loro spesa sanitaria per la salute mentale ed altre che spendono più del doppio, contrapponendo di conseguenza carenze drammatiche nel personale e nei servizi a situazioni più accettabili. E se è vero che la disponibilità di risorse non garantisce della qualità degli interventi, di certo senza risorse è ben poco quello che si può fare. Occorre interrogarsi su cosa significhi il crollo delle prestazioni (30% nella media nazionale) nel 2019, in epoca pre-covid, con punte di circa il 48% in alcune realtà e con una diminuzione più marcata negli ambiti terapeutici e riabilitativi, in modo peraltro lineare con il personale e le sue carenze. Oppure la quantità specifica, ma anche il divario fra interventi psichiatrici e interventi psicoterapici o psicosociali, in difformità rispetto alle stesse indicazioni dei PDTA e da come sono stati ufficialmente recepiti dalle Regioni; più che scelte biologistiche sembrano riflettere i limiti negli strumenti lasciati agli operatori dal progressivo impoverimento dei servizi in talune Regioni.
 
I dati SISM ci mostrano la presenza imponente della residenzialità e l’aumento con gli anni non solo delle strutture e dei posti letto ma anche delle giornate totali di presenza e della durata media dei trattamenti nella singola struttura. Quest’ultimo dato ci lascia dedurre l’aspetto infinito dei percorsi del paziente fra le varie strutture residenziali; solo dedurre, perché i dati del SISM, in contrasto con le logiche proposte dal Manifesto, continuano a ragionare per strutture, per luoghi della psichiatria, invece che per percorsi.
 
Ci mostrano anche, nonostante l’aumento della richiesta, come si aggravi invece la diminuzione delle strutture territoriali, degli SPDC e dei posti letto nelle strutture pubbliche, ad invarianza di quelle private. I dati peraltro non ci dicono quante siano le operazioni di accorpamento di fatto delle strutture in megaservizi o quanti siano i minori che vengono ampiamente ricoverati nelle strutture per adulti, in spregio non dico alla appropriatezza, ma anche semplicemente al buon senso.
 
Di fronte alla situazione sorgono alcune domande:
 
Ha ancora senso che la organizzazione della salute mentale sia delegata ai modelli organizzativi regionali, che di fatto hanno operato scelte molto difformi in termini non solo di investimenti e personale ma anche di organizzazione, in talune realtà senza minimamente coinvolgere, nelle analisi e decisioni gli operatori, i vari portatori di interesse e gli stessi fruitori dei servizi?
 
È accettabile che sia ormai imperante, sia a livello regionale sia nelle ASL, una logica di tipo amministrativo/gestionale improntata non al pensiero debole, ma a quello minimo, cancellando ogni velleità di pensiero programmatorio e di visione complessiva?
 
Quale è l’effettivo senso terapeutico/riabilitativo delle attuali strutture residenziali rispetto a quella logica contenitiva che la Legge 180/78 intendeva superare? E come si rapporta con questo superamento la avvenuta istituzione regionale di strutture che esplicitamente non hanno limite di permanenza ed in cui vanno inserite persone di almeno 45 anni che abbiano alle spalle tentativi riabilitativi "senza efficacia".
 
Ha ancora senso un Dipartimento di SM che ragiona per “luoghi”, di cui le persone finiscono per attraversare la molteplicità e la frammentarietà a seconda delle variabili “necessità”, secondo una logica produttiva vecchio stile, che ragiona per strutture e non per competenze degli operatori e bisogni delle persone? Ha ancora senso parlare di strutture ed interventi riabilitativi come qualcosa di diverso rispetto a quelli terapeutici? Sono due momenti distinti nella realtà o solo nel nostro bisogno di classificare?
 
Stiamo facendo quanto è possibile in contrasto alla cronicità? Sarà la fenomenologia e la psicoanalisi a salvarci o bisognerà cominciare realmente a riflettere se si sta facendo tutto quello che è riconosciuto funzionare, in maniera comprovata, per contenere questo rischio?
 
Abbiamo realmente operato quella integrazione del momento di ricovero nell’Ospedale Generale che la Legge 180/78 prima ed i Progetti Obiettivi poi, auspicavano? Abbiamo superato lo stigma, non dico nella popolazione, ma almeno nella sanità e nella rete sociale, per cui la psichiatria si occupa sì di sofferenza, ma poi è il luogo dove si cerca di far gestire la violenza e la emarginazione?
 
Si prende atto che i pazienti psichiatrici hanno una aspettativa di vita ridotta e patologie internistiche che devono essere gestite, come per tutti i cittadini, dai vari specialisti, e non scotomizzati o delegati allo psichiatra? È integrazione indicare, come è stato fatto in una Regione, che l’urgenza che ha aspetti psichiatrici non riguarda più il PS, ma approda direttamente in SPDC?
 
Quanto è integrato il momento del ricovero con il territorio e la presa in carico della persona?
 
È stata superata la logica del “pericoloso per sé e per gli altri” o bisogna prende atto che questa attribuzione, che appartiene al pensiero popolare, non scompare per legge e richiede processi culturali più complessi? Siamo sicuri che le modalità applicative della Legge 81/2014 sulla chiusura degli OPG non abbiano fatto rientrare ufficialmente la gestione della pericolosità nei compiti dei DSM? È possibile affrontare e chiarire la questione della “posizione di garanzia” per cui lo psichiatra finisce imputato, responsabile degli atti dei suoi pazienti?
 
 
Con il progressivo accorpamento di strutture e la creazione di DSM di enormi dimensioni, i Dipartimenti hanno ancora una capacità di coesione, integrazione e reale programmazione? Hanno ancora la capacità di raccordarsi con territori sempre più vasti ed eterogenei?
 
Il valore umano della relazione con il paziente esime dal ricercare ed applicare modalità e conoscenze tecniche di efficacia comprovata, e da una accurata analisi qualitativa e quantitativa di quello che si sta facendo? La attenzione per gli aspetti umani impedisce l’uso di analisi oggettive e statistiche se queste offrono poi utili elementi di comprensione ed intervento?
 
Ed infine quale formazione deve essere fatta nei servizi? Deve essere specifica o trasversale a tutte le figure professionali? Bisogna privilegiare talune modalità o offrire comprensione dei meccanismi generali del cambiamento? Cosa ha senso veramente che gli operatori conoscano per essere di aiuto ai pazienti?
 
Credo che ci siano tanti aspetti, non citati dal Manifesto, che siano prioritari. Ma non posso che concordare con Cavicchi: pare che sia veramente impossibile aprire un dibattito reale che faccia il punto sulla gestione della salute mentale in Italia, sulla analisi oggettiva dei dati, sui possibili limiti intrinsechi di una legge che enunciava principi ma non indicava con chiarezza strade, ed approfondisca problemi e possibili soluzioni.
 
 
Andrea Angelozzi
Psichiatra       

24 settembre 2021
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