Recovery Plan: più lo conosci e meno lo capisci . Il caso della rete ospedaliera

di Claudio Maria Maffei

17 MAG - Gentile Direttore,
credo che si debba avere una grande riconoscenza nei confronti di Quotidiano Sanità per avere messo a disposizione la scheda tecnica (in inglese) di accompagnamento del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza. Di questa scheda tecnica sono stati qui sintetizzati in modo efficace i punti riguardanti la assistenza territoriale, tema “core” del PNRR. Ho cercato di rileggere con attenzione questa scheda tecnica, la cui analisi risulta fondamentale per capire (quando ce l’ha) il razionale del Piano.
 
Segnalo fra l’altro la assoluta stranezza di una circolazione semiclandestina di un documento così importante. Invitando dunque alla lettura di questo documento a partire da pagina 623 riporto adesso alcune questioni che i sembrano  fondamentali in tema di rete ospedaliera su cui mi pare sia necessaria una maggiore chiarezza o, più probabilmente, di un lavoro di approfondimento in sede di declinazione operativa del Piano. Sarà facile per chi avrà voglia di fare una analoga seduta di lettura trovare altre questioni fondamentali meritevoli di una miglior definizione.  
La rete ospedaliera è il convitato di pietra del PNRR. Ovviamente l’ospedale come livello organizzativo è citatissimo, specie come metà del rapporto ospedale-territorio, ma della rivisitazione delle reti ospedaliere nulla si dice. Del DM 70 (diventato il Ministerial Decree 70/2015) si dice che sarà il modello di riferimento per la riforma dei servizi territoriali su cui Ministero ed Agenas dovranno fare una proposta tecnica entro luglio (buon lavoro!”).
 
A questo riguardo del DM 70 si parla in questi termini: “Il DM 70, che governa la riorganizzazione della rete ospedaliera, ha lanciato una graduale modernizzazione del sistema ospedaliero attraverso il miglioramnento della governance (questa parola non la traduciamo) della qualità dell’assistenza e della organizzazione dei servizi sanitari, attraverso la definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi correlati alla assistenza ospedaliera e alla rete dell’emergenza.” 
 
Insomma, il PNRR dà l’applicazione del DM 70 come cosa fatta, tanto che in un altro punto più avanti dichiara che l’approccio del DM 70 sarà la base della programmazione della rete di case della Comunità: “Il numero di 1.288 Case della Comunità da costruire è il risultato della fase iniziale di un progetto per il rafforzamento di un modello di cure primarie più vicino al cittadino. Come dato di fatto, l’Italia, con il DM 70/2015 ha identificato nel modello hub and spoke (anche questo non lo traduciamo) il modello ottimale per organizzare l’assistenza ospedaliera e intende riproporre lo stesso modello nel campo della assistenza territoriale. Il modello, quando sarà pienamente operativo, prevederà una Casa della Comunità ogni 15.000 – 25.000 abitanti.”
Infine il DM 70  viene preso qualche pagina dopo a riferimento per la digitalizzazione degli ospedali: “La valutazione della digitalizzazione degli ospedali, dunque, è basata sulla ipotesi di digitalizzare gli ospedali con DEA di primo livello che sono caratterizzati da un alto livello di diffusione, un medio-alto livello di complessità e una distribuzione omogenea a livello nazionale, così come verranno digitalizzati gli ospedali con DEA di secondo livello caratterizzati da un alto livello di complessità”.
 
Il PNRR si spinge a dare dei numeri: “il Ministero della salute ha valutato che siano 236 gli ospedali con DEA di primo livello e 95 quelli con DEA di secondo livello che hanno bisogno di un investimento in termini di digitalizzazione per un totale di € 1,712,615,351 (complimenti per la precisione).
Peccato che il DM 70 sia tuttora inapplicato nella stragrande maggioranza delle  Regioni e che la classificazione degli Ospedali in Ospedali di Base e in Ospedali di primo e secondo livello (e quindi con DEA di primo e secondo livello) debba essere in molte Regioni come le Marche ancora fatta. Classificazione che in realtà ricomprende anche (il PNRR non ne tiene conto) quella degli ospedali di area particolarmente disagiata su cui c’è una certa spinta delle Regioni a rivedere le indicazioni restrittive del DM 70.  Chi vive nella sanità reale sa che questi aspetti (il DM 70 non applicato e la spinta a renderlo meno restrittivo) hanno un rapporto molto stretto con la programmazione delle Case della Comunità e degli Ospedali di Comunità che sono il tema esplicito e specifico delle indicazioni del PNRR. Infatti, la rete ospedaliera “compete” in termini di risorse umane con la rete dei servizi territoriali e inoltre le sedi delle piccole strutture non più ospedaliere sono le naturali candidate ad ospitare Ospedali e Case della Comunità.
Ma c’è un altro punto del PNRR in cui si fa un riferimento implicito alla rete ospedaliera ed è quando si immagina il “recupero” a partire dal 2017 di 135 milioni di euro l’anno dalla riduzione delle giornate di degenza per i ricoveri per malattia cronica e di 720 per una riduzione  degli accessi impropri al Pronto Soccorso.
 
Mi vergogno persino a ricordare che queste risorse possono essere recuperate solo se si riducono i reparti (meglio ancora gli ospedali) e i Pronti Soccorso (e quindi di nuovo gli Ospedali). E questi risultati  si ottengono solo se si rivedono le reti ospedaliere regionali. Ma è facile immaginare che se questa rivisitazione non si farà lo stesso  DM 70 del territorio in corso di preparazione rimarrà in larga misura sulla carta come c’è rimasto il DM 70 originale, quello degli ospedali.
 
L’impressione è che i redattori del PNRR non abbiano chiarezza su questo tema e questa non è cosa che rassicuri sul buon esito del PNRR su cui poggiano le nostre speranze di una sanità migliore. Per non parlare della totale assenza di una riflessione sul ruolo dell’ospedalità  privata verso cui sempre più spesso fuggono i medici pubblici.   Ma questo per saperlo e per valutarlo come si deve la sanità vera la devi “vivere” e non solo “leggere”.
 
Claudio Maria Maffei
Coordinatore scientifico Chronic-On

17 maggio 2021
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