Il rapporto costo-beneficio del vaccino contro l’Herpes Zoster

di Luca Iaboli, Paola Piancone, Alberto Donzelli

30 MAR - Gentile Direttore,
le scriviamo per completare con alcuni commenti l’intervista-articolo “I vantaggi del nuovo vaccino contro l’Herpes Zoster: intervista a Paolo D’Ancona (Iss)” recentemente pubblicato. L’Herpes Zoster è una malattia comune che si ha quando il Virus Varicella-Zoster (VZV), latente nei gangli sensitivi di una radice dorsale o di un nervo cranico, si riattiva provocando un’eruzione cutanea vescicolare dolorosa. La malattia è tipicamente localizzata lungo il decorso di un dermatomero, la regione cutanea innervata dalla radice sensitiva di un nervo spinale, con andamento di solito benigno, poiché l'eruzione cutanea e il dolore si risolvono mediamente in due settimane.
 
Ma in circa 1 paziente su 10 si sviluppa una sindrome dolorosa cronica denominata nevralgia post-erpetica, che può persistere per mesi o anche anni. In rarissimi casi, per lo più in persone immunocompromesse, sono possibili complicazioni (1). Per prevenire queste rarissime complicazioni e la nevralgia post-erpetica entra in gioco la possibilità di usare un vaccino.  
Dall’insieme degli studi effettuati sul vaccino è possibile fare una sintesi dei benefici del nuovo vaccini contro l’Herpes zoster. Un modo intuitivo per apprezzare il beneficio di una vaccinazione è il Number Needed to Vaccinate (NNV), ovvero il numero di persone che bisogna vaccinare per prevenire un evento (2).

In modo simile si può fare una stima degli eventi avversi causati dal vaccino usando il Number Needed to Harm (NNH), ovvero il numero di persone che bisogna trattare per avere un evento avverso.

Il nuovo vaccino contro l’Herpes Zoster ha questi dati di efficacia e sicurezza.

Tra i vantaggi(3-4): se si vaccinano 31 persone una di queste preverrà un caso di Herpes Zoster nei successivi 3 anni e mezzo (NNV = 31), mentre se si vaccinano 358 persone una di queste preverrà un caso di nevralgia post-erpetica nei successivi 3 anni e mezzo (NNV = 358).

Tra gli svantaggi (4): gli effetti avversi della somministrazione sono frequenti (se si vaccinano 2 persone, una di queste avrà un effetto avverso, NNH = 2) in un periodo di tempo di 3,5 anni. Si tratta non solo di effetti di entità lieve-moderata, prevalentemente mialgia, astenia e dolore nel sito di iniezione, ma anche di effetti gravi (severe) disabilitanti, che impediscono lo svolgimento delle normali attività lavorative o sociali (NNH da 11 a 25) (5).

Ad oggi la durata della protezione del nuovo vaccino antigenico non è nota oltre il quarto anno (4,6), la Circolare ministeriale del Direttore della Prevenzione afferma che “la protezione vaccinale sembra perdurare per diversi anni”.
 
Un secondo aspetto da tenere in considerazione è il rapporto costo-efficacia e costo-opportunità (7). In America il nuovo vaccino antigenico è stato raccomandato sulla base di un rapporto costo-efficacia incrementale (ICER) del vaccino rispetto a nessuna vaccinazione che varia da $ 20,038 a $ 30,084 per QALY (Quality Adjusted Life Years o anno di vita guadagnato in buona salute). Ma l’Italia è un sistema sanitario finanziato con fondi pubblici, che allocano un budget complessivo per la sanità. In questo caso gli indicatori appropriati da utilizzare per il confronto non sono la media, ma i più bassi costi sanitari per QALY, cioè i costi dei migliori interventi alternativi basati su prove di efficacia e sicurezza.

Rispetto a una vaccinazione con ICER di $ 20-30.000/QALY molti interventi più economici ed efficaci dovrebbero avere priorità. Per esempio, un’intervista motivazionale o la prescrizione di esercizio fisico per aumentare l'attività fisica, 3 o 5 minuti di intervento breve più auto-aiuto per smettere di fumare sono due ordini di grandezza meno costosi per QALY (8).
 
Ancora, una consulenza efficace per mangiare più cibi integrali, legumi, frutta, verdura, pesce, olio d'oliva e persino la fornitura di una porzione al giorno di frutta secca oleosa sono probabilmente più costo-efficaci rispetto a un vaccino di cui rimangono ancora incerti sicurezza a lungo termine e necessità di richiami.

Infine, l'economia sanitaria deve valutare la costo-opportunità. I decisori dovrebbero prendere in considerazione i risultati netti di ogni intervento che richiede allocazione di risorse, sottraendo ai suoi benefici attesi i danni derivanti dalla sottrazione oggettiva di una quantità equivalente di risorse ad altri interventi costo-efficaci o economicamente vantaggiosi.
 
In conclusione, forse per parte delle persone, e in particolare per pazienti immunodepressi, ridurre il rischio di Herpes Zoster e soprattutto di nevralgia post-erpetica varrà il costo di reazioni avverse. Ma non per tutti.

Quando si considera la vaccinazione per l’Herpes Zoster, si devono discutere con la persona il rischio di base, il beneficio, gli effetti collaterali (incluso il rischio di aumentare da 2 a 3,6 volte di successivi attacchi di gotta (9) e i costi così che il cittadino possa prendere una decisione informata.
Il NNV può essere usato dai clinici per informare i pazienti dei potenziali benefici ed essere compreso dalle persone per avere una stima dei vantaggi e degli svantaggi dell’intervento.

Inoltre, sia dal punto di vista dell’investimento pubblico, che dal punto di vista individuale, sono tante le misure con bilancio netto rischi-benefici e costo-efficacia estremamente positivo su cui individui e società dovrebbero anzitutto investire.
Tra queste:
- Non fumare (10,11) e non esporre i propri familiari al fumo passivo (12,13)
- Non eccedere nei consumi di alcol (14,15) e carni rosse e lavorate (16,17)
- Consumare ogni giorno almeno 5 porzioni di frutta/verdura (18), 20 grammi di frutta secca oleosa (19), cereali integrali (20)
- Allattare al seno fino ad almeno 6 mesi di vita (21)
- Praticare regolare attività fisica (22,23)
 
Dott. Luca Iaboli
Medico, nella redazione di Farmaco-logico! bollettino associato alla rete International Society of Drug Bulletins, membro del gruppo Nograzie
 
Dott.ssa Paola Piancone
Medico
 
Dott. Alberto Donzelli
Esperto di Sanità Pubblica, Coord. Comitato scientifico Fondazione Allineare Sanità e Salute
 
 
Bibliografia
 
(1) Cohen JE. Herpes Zoster. N Engl J Med 2013;369:255-63. www.iacld.ir/DL/elm/herpeszoster.pdf
(2) Hashim A et al. How and why researchers use the number needed to vaccinate to inform decision making—A systematic review. Vaccine 33 (2015) 753–758
(3) Tricco AC et al. Efficacy, effectiveness, and safety of herpes zoster vaccines in adults aged 50 and older: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2018;363:k4029
(4) Drug Assessment Working Group. Systematic Review Report: efficacy and safety of adjuvanted herpes zoster subunit vaccine. Therapeutics Initiative October 2018. https://www.ti.ubc.ca/wordpress/wp-content/uploads/2018/10/Shingrix.pdf
(5) Therapeutics Letter. Shingrix: a new vaccine for shingles. Therapeutics Initiative;114:Sept-Oct 2018.
(6) Morrison et al. Long-term persistence of Zoster Vaccine Efficacy.Clin Infect Dis 2015;60(6):900-9
(7) Donaldson C et al. Cost effectiveness analysis in health care: contraindications. BMJ 2002;325:891–4.
(8) Owen L et al. The cost-effectiveness of public health interventions. J Publ Health;34:37–45.
(9) Yokose C et al. Risk of gout flares after vaccination: a prospective case cross-over study. Ann Rheum Dis 2019;doi:10.1136/annrheumdis-2019-215724.
(10) World Health Organization. WHO global report: mortality attributable to tobacco. 2012. http://www.who.int/tobacco/publications/surveillance/rep_mortality_attributable/en/
(11) Carter BD et al. Smoking and mortality – beyond established causes. N Engl J Med 2015;372(7):631-40
(12) World Health Organization. Second-hand tobacco smoke. Global Health Observatory data 2017. http://www.who.int/gho/phe/secondhand_smoke/en/
(13) Lee CC et al. Association of secondhand smoke exposure with pediatric invasive bacterial disease and bacterial carriage: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2010;7(12):e1000374. https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1000374
(14) Jayasekara H et al. Alcohol consumption for different periods in life, intake pattern over time and all-cause mortality. J Publ Health 2015;37(4):625-33
(15) Stockwell et al. Do “Moderate” Drinkers Have Reduced Mortality Risk? A Systematic Review and Meta-Analysis of Alcohol Consumption and All-Cause Mortality. J Stud Alcohol Drugs 2016;77(2):185-98
(16) International Agency for Cancer Research. Evaluate consumption of red meat and processed meat. IARC Monographs Volume 114. Lyon, IARC, 2015.
http://www.iarc.fr/en/media-centre/iarcnews/2015/redmeat_mono114.php
(17) Etemadi A al. Mortality from different causes associated with meat, heme iron, nitrates, and nitrites in the NIH-AARP Diet and Health Study: population based cohort study. BMJ 2017;357:j1957
(18) Aune D et al. Fruit and vegetable intake and the risk of cardiovascular disease, total cancer and all-cause mortality – a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Intern J Epidemiol 2017;46(3):1029-1056
(19) Aune D et al. Nut consumption and risk of cardiovascular disease, total cancer, all-cause and cause-specific mortality: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. BMC Med 2016;14(1):207
(20) Aune D et al. Whole grain consumption and risk of cardiovascular disease, cancer, and all cause and cause specific mortality: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. BMJ 2016;353:i2716
(21)  Ip S, Chung M, Raman G et al. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Evidence Report/Technology Assessment 2007 n.153. http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.182.8429&rep=rep1&type=pdf
(22) Ekelund U, Ward HA, Norat T et al. Physical activity and all-cause mortality across levels of overall and abdominal adiposity in European men and women: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Study (EPIC). Am J Clin Nutr 2015;101(3):613-21
(23) Hupin D, Roche F, Gremeaux V et al. Even a low-dose of moderate-to-vigorous physical activity reduces mortality by 22% in adults aged ≥60 years: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2015;49(19):1262-67

30 marzo 2021
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