Covid. Mortalità non può essere  il dato di riferimento per le scelte

di Rodolfo Saracci

02 FEB - Gentile Direttore,
è un po' imbarazzante leggere un testo (specie quando scritto da colleghi quasi tutti amici di lunga data) e trovarsi in accordo e al tempo stesso in disaccordo. Sono sostanzialmente d’accordo con quanto scritto, a cominciare dal titolo “I numeri del Covid: troppi e spesso incomprensibili”, e con i suggerimenti per una possibile presentazione delle informazioni sulla mortalità.
 
Ma proprio la mortalità costituisce il punto fondamentale del mio disaccordo: certamente i dati di mortalità, specie quelli della mortalità totale (che incorporano i decessi direttamente e indirettamente dovuti al coronavirus), sono affetti da meno errori e incertezze degli altri dati su contagi, ospedalizzazioni, ammissioni in ICU, usati per caratterizzare l’epidemia; e la mortalità è misura rilevantissima del peso dell’epidemia sulla salute della popolazione e dell’effetto degli interventi.

Tuttavia la mortalità è l’effetto tardivo e ultimo – fortunatamente non obbligatorio- dell’infezione e come tale è inappropriato come strumento di monitoraggio dell’andamento dell’epidemia ai fini di attuare interventi di controllo preventivo : e se si deve , come si deve, mirare a semplificare e a rendere più comprensibili le cifre dell’epidemia è dalle cifre idonee a questo monitoraggio , quelle dei contagi, che occorre cominciare e su cui occorre concentrare l’attenzione.
Non è la mortalità l'informazione che può guidare l'azione di sanità pubblica ma gli indicatori "sentinella" sono affetti da errori di misura più grandi di quelli del conteggio dei decessi (errori di cui occorre tenere conto nelle analisi) ma hanno il vantaggio cruciale di essere precoci e la precocità è ovviamente indispensabile per rendere possibili interventi preventivi efficaci per contrastare la diffusione dell’epidemia (dall’osservanza dei gesti barriera ai distanziamenti individuali alle misure collettive più o meno stringenti).

Molto schematicamente e come fondamento tre indicatori precoci sono sufficienti: una misura assoluta, l’incidenza giornaliera per 100,000 persone dei primi tamponi diagnostici; una misura relativa, il rapporto tra l’incidenza oggi e quella di 6-7 giorni or sono che indica la variazione in ascesa (se superiore a 1) o in discesa (se inferiore a 1) dei contagi (in forma iper-semplificata il famoso indice R(t) non è altro che questo e cattura la dinamica dell’epidemia); e il rapporto tra numero di positività al test PCR e il numero di primi tamponi di un dato giorno, come indicatore della adeguatezza della copertura diagnostica della popolazione e quindi del grado di affidabilità dei due indicatori precedenti (un valore inferiore al 5% viene empiricamente considerato come indicativo di adeguatezza).
 
Ovviamente questi indicatori di base possono essere variamente articolati, ad es. applicandoli a livello nazionale, regionale, provinciale così come separatamente per gruppi di genere e età.

Chiedo venia se concludo con l’autocitazione di quanto scrivevo nell’Agosto 2020 in un articolo dal titolo “Learning from Covid-19” (American Journal of Public Health 2020; 110 :1803-4), basato sull’esperienza della prima ondata dell’epidemia: “L’imminente o attuale saturazione e collasso delle ICU è stato in molti paesi, tra cui l’Italia e la Francia, il fattore decisivo che ha indotto le autorità di governo a adottare adeguate misure energiche (lockdown di vario rigore) che sono state costose socialmente e economicamente. Come risultato ai costi sanitari (morbosità e mortalità) si sono addizionati rilevanti costi sociali ed economici. Importante lezione: interventi adeguati, anche se costosi socialmente ed economicamente, devono essere introdotti quando possono annullare o ridurre i costi sanitari (cioè allo stadio precoce della prevenzione dell’incidenza dei contagi e non allo stadio tardivo della saturazione delle ICU) [e aggiungo oggi ‘e a maggior ragione dei decessì]. I professionisti della sanità pubblica e della sanità in generale hanno una responsabilità cruciale nel sollecitare le autorità di governo a prendere questa difficile decisione”.
 
È una lezione che noi stessi non abbiamo ancora abbastanza assimilato.

Rodolfo Saracci
Medico epidemiologo, Lione (Francia)

02 febbraio 2021
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