Covid. Dal Veneto un sistema di supporto alle decisioni cliniche applicato alla diagnosi 

di A.Sartorio, A.Mazzetto, D.Po', A De Marinis, D.Maio

28 GEN - Gentile Direttore,
la pandemia da SARS-CoV-2 è una sfida per i Sistemi sanitari e i professionisti della salute, sia per le difficoltà nella gestione dei pazienti, sia per l’assenza di terapie specifiche, ma anche per la  complessità della fase diagnostica. Infatti, oltre alla diagnostica molecolare PCR-based con diversi geni target, sono disponibili diversi tipi di test antigenici.
 
Questa diversificazione di tecniche risulta  problematica, poiché i test non sono uguali tra loro, avendo specificità, sensibilità, costi e tempi di refertazione molto differenti. Il tampone molecolare, analizzato con metodi di real-time RT-PCR, richiede 3-6 ore per l’analisi, a cui si aggiungono il tempo di lettura e refertazione. In presenza di centinaia o migliaia di test molecolari che convergono verso un solo laboratorio i tempi di refertazione arrivano fino a 72 ore o più.
 
I diversi test rapidi antigenici, con tempo di risposta di circa 15 minuti,  si differenziano in test di ultima generazione  (immunofluorescenza con lettura in microfluidica), con sensibilità e specificità simile ai saggi RT-PCR, che vanno a sostituire o integrare i test di prima generazione (immunocromatografici lateral flow),  e seconda (test a immunofluorescenza). Inoltre, nell’ambito epidemiologico, sono utilizzati test sierologici qualitativi e quantitativi CLIA/ELISA.   
La complessità dell’offerta di test diagnostici è ulteriormenteaumentata dal fatto che ogni tipo di test ha una propria specificità e sensibilità e  quindi la scelta di quale prescrivere deve tenere in considerazione le caratteristiche della popolazione, in quanto la differente probabilità a priori (prevalenza) influenza, secondo il teorema di Bayes, il Valore Predittivo Positivo (VPP, cioè la probabilità che un test sia veramente positivo) e Negativo (VPN, cioè la probabilità che un test sia veramente negativo).
 
Gli aspetti citati sono contemplati nella  Circolare Ministero Salute 8 gennaio 2021, n. 705, “Aggiornamento della definizione di caso COVID-19 e strategie di testing”, che aggiorna le indicazioni precedenti e che riprende in parte le “Indicazioni operative AMCLI”   rilasciate dall’Associazione Microbiologi Clinici Italiani del 4 gennaio 2021.
 
Tutto questo rende sì più efficiente e razionale il processo diagnostico, ma allo stesso tempo aumenta la complessità prescrittiva da parte del Servizio di Igiene e Sanità Pubblica (SISP) o del Medico di Medicina Generale (MMG), che dovrebbero scegliere il test migliore sulla base dell’anamnesi, della probabilità a priori e delle condizioni cliniche del paziente. Tutto ciò in uno scenario in continuo aggiornamento, spesso ex legis regionali e nazionali e di linee guida delle Società Scientifiche, da applicare nel più breve tempo possibile.
 
Di conseguenza,i medici dovrebbero garantire il costante aggiornamento per scegliere in modo appropriato tra tutte le nuove tecniche diagnostiche per SARS-CoV-2. E questo, naturalmente, si somma alle attività cliniche extra Covid-19, per le quali, anche durante la pandemia, sono rilasciate nuove linee guida.
 
La domanda che ci poniamo è: esistono tecnologie in grado di agevolare i medici nella complessa gestione del work up diagnostico di SARS-CoV-2?
 
I sempre maggiori sviluppi delle Tecnologie dell'Informazione e della Comunicazione (TIC o ICT, Information and Communication Technologies), stanno rivoluzionando la sanità e la gestione dei pazienti. Oltre a sistemi che gestiscono e conservano le informazioni cliniche del paziente, come il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) e sistemi di telemedicina, esistono anche software che possono supportare il medico nella gestione clinica del paziente.
 
Questi software, chiamati Clinical Decision Support Systems (CDSS), sono in grado, sulla base delle caratteristiche del paziente,   delle indicazioni o linee guida inserite nel proprio database, di fornire al clinico,  in ogni caso libero nella decisione,  consigli o indicazioni utili nella gestione clinica e diagnostica. Software di questo genere, tempestivamente aggiornati con linee guida e normative  via via prodotte,  ben si adatterebbero alla complessa prescrizione dei test diagnostici per SARS-CoV-2.
 
Nella Regione Veneto questo tipo di software è già a disposizione: è il sistema Ermete presente in Arsenal.IT, Centro Ricerca e Innovazione per la sanità digitale della Regione Veneto (consorzioarsenal.it/web/guest/progetti/ermete/il-progetto).
Ermete, integrato nel FSE,  è stato progettato per migliorare l’appropriatezza prescrittiva e favorire la trasmissione delle più recenti indicazioni per ogni prestazione. Il Sistema è stato sperimentato con successo in due esperienze della durata di 7 mesi presso l’ AULSS 5 Polesana e AULSS 3 Serenissima, coinvolgendo più di 200 MMG, ed è stato oggetto di due Ricerche finalizzate della Regione i cui positivi risultati sono stati pubblicati a livello nazionale e internazionale.  
 
Per ovviare ad uno degli aspetti cruciali di questo tipo di sistemi, come ricordato recentemente anche da Sutton et al. (npj Digital Medicine. 6 febbraio 2020), ovvero la necessità di mantenere aggiornato il database su cui si basano le indicazioni, è previsto un board scientifico dedicato, composto da tutti gli stakeholders (MMG, medici universitari, ospedalieri ed istituzioni).
 
La possibilità per il medico di accedere alle più aggiornate linee guida, fornirebbe inoltre, grazie alla Legge 8 marzo 2017, n. 24 , la così detta legge Gelli-Bianco,unaforma di tutela medico legale sulle decisioni assunte.
Nonostante i benefici che potrebbe portare, questo sistema, già pronto, non risulta utilizzato.
 
Crediamo che, in una crisi sanitaria globale, non possiamo rinunciare a tecnologie di supporto al processo diagnostico, in grado di contribuire alla  digitalizzazione della sanità per una migliore medicina. 
In quest’ottica, il sistema Ermete potrebbe essere un ottimo strumento, messo in campo in tempi rapidi, ed in grado di rispondere appieno a queste esigenze.
 
Andrea Sartorio
Dipartimento di Medicina, Università degli Studi di Verona
 
Anna Mazzetto
Dipartimento di Scienze del Farmaco-DSF, Università degli Studi di Padova
 
Domenico Po’
Dipartimento di Medicina-DIMED, Università degli Studi di Padova
 
Anna Demarinis
Dipartimento di Medicina Molecolare-DMM, Università degli Studi di Padova
 
Daniele Maio
UOC Neurologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona

28 gennaio 2021
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