Sicilia. Ormai la rete dei Pronto soccorso è al collasso

di R. Spampinato, P. Pata, A. Collodoro, M. Geraci (Cimo e Anaao Sicilia)

26 LUG - Gentile Direttore,
il ritardo nel completamento delle procedure di riordino della rete ospedaliera siciliana ed in particolare il ritardo nella stabilizzazione del personale afferente ai Pronto Soccorso rischia di mettere in ginocchio tutto il sistema dell’emergenza-urgenza della regione. La carenza di personale medico ha raggiunto in tutte le aree di emergenza livelli di criticità insostenibili, soprattutto a seguito degli effetti della legge 161 del 2014 sull’orario di lavoro. In molte strutture permane una dotazione organica figlia di criteri assolutamente discrezionali che vedono a tutt’oggi persistere sperequazioni incomprensibili ed immotivate e che prescindono certamente dai volumi di attività delle diverse realtà, ma soprattutto da una credibile analisi e mappatura dei bisogni assistenziali dei rispettivi bacini di utenza.
 
Il DA 1380 del 5 agosto 2015, che stabilisce i criteri per la determinazione delle dotazioni organiche per i Pronto Soccorso, è puntualmente disatteso e descrive in modo inequivocabile e inappellabile quale sia l’entità della carenza di organico in una branca per la quale la domanda di salute non subisce flessioni e non accetta sconti. Quel che appare ancora più sconfortante è che lo stesso decreto appare disatteso anche dalle determinazioni delle piante organiche emanate da alcune aziende, incomprensibilmente approvate dagli organi di controllo e di verifica dell’assessorato. Ciò a dispetto di ogni rassicurazione elargita alle OO.SS. in merito alla garanzia di invalidare ogni atto che si rivelasse inadempiente nei confronti dei DDAA 1360/2015 e 1380/2015.

Il problema è che si è oltre il punto di rottura. Perché gli organici sono ben al di sotto anche dei numeri, già sottostimati, declinati nelle dotazioni organiche. I recenti fatti di cronaca parlano di Pronto Soccorso a “mezzo orario” o con organici all’osso e per i quali si propone la surroga di un medico afferente ad una ben precisa disciplina e con specifiche competenze con un medico “tappabuchi”, pescato, come in una roulette russa, dalle più svariate discipline, chiara spia di un sistema ormai al collasso. La sola idea di far turnare un medico “qualunque” in un Pronto Soccorso fa compiere un salto indietro di almeno 20 anni, e denota ignoranza sulle competenze specifiche richieste dalla norma e da specifici decreti regionali ai medici che operano in tale delicato settore. i
 
Ignoranza della miriade di procedure ed istruzioni operative finalizzate al rispetto degli standard di qualità e di sicurezza rispetto alle quali ogni medico di Pronto Soccorso si autonomizza dopo un necessario processo di apprendimento ed un opportuno periodo di affiancamento, ignoranza della necessaria esperienza nella gestione della patologia tempo-dipendente oppure degli obblighi di tipo certificativo, dispositivo ed autorizzativo e, ancora, della complessità di certe attività, ormai del tutto informatizzate, che necessitano della conoscenza dei diversi sistemi ed il possesso delle relative credenziali.
 
Ma denota soprattutto incoerenza e noncuranza del principio della tutela della sicurezza dei cittadini che, casualmente, avranno la sventura di trovarsi di fronte un medico “non preparato” ad una gestione sicura e conforme alle regole che lo stesso assessorato ha emanato e che è solerte a riscontrare ogni qualvolta “apprenda dagli organi di stampa” di un presunto caso di malpractice.

E come se non bastasse il DA 1188 del 29/6/2016, definito di “ricognizione”, primo step di un processo di allineamento agli standard ministeriali del DM n. 70/2015, prevede il depotenziamento organizzativo di molte MCAU che non potrà non ripercuotersi sulle relative dotazioni organiche.

Nella tabella pubblicata di seguito è rappresentata la situazione attuale di alcuni Pronto Soccorso in termini di dotazione organica medica effettiva, la situazione prevista sulla base degli atti di determinazione delle dotazioni organiche e, infine, quella che dovrebbe essere la dotazione organica ai sensi del DA 1380.      

 
Il dato eclatante è che, in atto, opera nei Pronto Soccorso siciliani di piccole e medie dimensioni poco più della metà (57%) del personale medico previsto dal DA 1380/2015. Anche le stesse dotazioni organiche approntate dalle aziende descrivono un gap del 35% rispetto al previsto. Né si può pensare che il personale medico dell’Emergenza Territoriale possa essere utilizzato (o meglio sfruttato, come nei fatti avviene!) come tappabuchi per colmare le enormi carenze, prescindendo dai presupposti giuridici e contrattuali relativi alla figura del dirigente medico ospedaliero.

Tale spaccato peraltro non tiene conto delle limitazioni e prescrizioni che spesso caratterizzano il giudizio di idoneità alla mansione specifica di molti (troppi!), medici attualmente in servizio, non più giovani, e da troppo tempo “spremuti” al di là di ogni limite sostenibile.

Come può essere considerata dunque la qualità delle prestazioni erogate da un Sistema dell’Emergenza così carente? E’ davvero con queste risorse che si intenderebbe garantire la sicurezza dei cittadini siciliani?

L’Osservazione Breve Intensiva (OBI) che deve essere presente nei DEA di I e II livello, ma anche nei “Presidi Ospedalieri di Base”, con numero di posti letto proporzionali al bacino di utenza e alla media degli accessi, non sembra essere considerata, né dotata di organico proprio (4 medici fino a 5 posti letto e 6 medici dai 6 posti in su) presso le MCAU dell’ASP di Agrigento, ma anche presso le ASP di Trapani, Palermo e Catania i criteri utilizzati per la definizione delle dotazioni organiche non rispondono a quelli previsti nel DA 1380/2015.

Presso l’ASP di Siracusa, al Pronto Soccorso del PO Umberto I, con oltre 60.000 accessi l’anno, sono attribuiti solo 5 posti letto di OBI, un numero assolutamente insufficiente secondo gli standard nazionali e secondo gli standard delle società scientifiche secondo i quali dovrebbero essere tra 10 e 15 (1 posto ogni 4.000-6.000 accessi).

Non può non scandalizzare il quadro dei Pronto Soccorso dell’ASP di Agrigento, estremamente sottodotati (al San Giovanni di Dio di Agrigento fino a un terzo dei medici ritenuti necessari sulla base del DA 1380/2015). Ciò, nonostante diversi bandi per contratti a tempo determinato disertati dai tanti colleghi precari che, con tutta evidenza, considerano l’offerta di incarico per nulla appetibile a causa dei carichi di lavoro massacranti, dell’esposizione a livelli di rischio clinico e di conseguente contenzioso medico-legale davvero elevati e che non possono non manifestarsi in PS con organici talmente sottodimensionati.

Questa è la sanità che è stata recentemente ed autoreferenzialmente definita “fuori dalla crisi”? E’ davvero sconfortante constatare come, nell’arco di pochi chilometri, da provincia a provincia, l’offerta di prestazione sanitaria in emergenza urgenza venga erogata secondo modelli organizzativi per nulla omogenei, talora molto in contrasto tra loro e, comunque, non rispondenti agli standard strutturali previsti dal DM n. 70/2015.

A titolo di esempio, quanto contenuto al punto 2 dell’art 47 dell’atto aziendale dell’ASP di Catania “..le UUOO di Pronto Soccorso (comprese le funzioni di osservazione breve e degenza) che, invece, gerarchicamente, fanno riferimento alle UU.OO.CC. di Medicina dei rispettivi PP.OO.” appare illegittimo. Le competenze dei medici afferenti alle UUOO di Pronto Soccorso sono quelle caratteristiche degli specialisti nella disciplina di Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza di cui al D.M. del 30.01.98, secondo quanto previsto dal curriculum della relativa Scuola di Specializzazione ed il loro percorso formativo e la loro clinical competence sono definite dal DA 1266 del 2012. Senza tale imprescindibile presupposto non si comprende, a meno di un considerevole esercizio di fantasia, come possa concretizzarsi l’obiettivo del dipartimento di emergenza di “realizzare una dorsale comune che individui i percorsi più idonei al bisogno di assistenza integrando l’attività di emergenza con le reti del politrauma, dell’infarto e dell’ictus…”.

Stesso problema per le AASSPP di Palermo, Messina, dove non si riscontra alcuna una Struttura Complessa di MCAU che sia di riferimento per le funzioni organizzative, formative e gestionali dei Pronto Soccorso dei diversi Presidi Ospedalieri, come previsto dagli standard ospedalieri. Anzi, per la verità, non sono previsti nemmeno i DEA! Non si capisce dunque a quale disciplina afferiscano i dirigenti medici che opereranno nei Pronto Soccorso nelle due ASP, visto e considerato che le UUOOSS di Pronto Soccorso afferiranno alla struttura complessa di Medicina, in barba alla formazione specifica (oggi prevista da una scuola di specializzazione) ed alle competenze cliniche.

Infine, presso l’ASP di Trapani, le due strutture complesse di MCAU dei PPOO di Trapani e Marsala, sedi di DEA di I livello con un bacino complessivo provinciale di oltre 400.000 abitanti, non sono dotate di posti letto di terapia subintensiva.

Il nuovo DA 1188 del 29.06.2016, che rappresenterebbe la “fase intermedia del processo di programmazione ai fini dell’adeguamento della rete ospedaliera agli standard del DM 70”, sembra in realtà tutt’altro. Non certo un atto che possa definirsi di allineamento, nemmeno tendenziale, al DM 70, se è vero come è vero che il numero di alcune strutture complesse, già al di sopra degli standard massimi previsti, è stato incrementato, mentre, al contrario, il numero di altre strutture complesse (come le MCAU), già al di sotto degli standard minimi, è stato ulteriormente ridotto. E per favore, non si parli ancora di refusi dopo oltre 3 anni di lavoro e due decreti di riordino della rete ospedaliera.

Così come refuso fu definita la parziale scomparsa della MCAU dell’ARNAS Civico dal DA n. 46/2015, salvo appurare, quando l’opera di cancellazione è stata portata a termine proprio con il DA n. 1188, che di semplice e casuale refuso non si trattasse ma, piuttosto, di un preciso disegno le cui motivazioni, mai addotte, evidentemente prescindono da un modello organizzativo assistenziale ben identificabile. E in effetti la scomparsa della MCAU dell’ARNAS Civico di Palermo oltre che paradossale, è paradigmatico della disomogeneità di assistenza sanitaria e della inesistenza di un modello organizzativo standardizzato, ancorché normato: la MCAU dell’ARNAS Civico di Palermo, inserita in PO di II livello, con circa 90 mila accesi all’anno, finora dotata di 12 posti letto subintensivi, Hub per le reti assistenziali tempo dipendenti, sarà funzionalmente depotenziata al pari di una struttura spoke della provincia, come semplice Pronto Soccorso di PO di base. L’AO Villa Sofia Cervello, a pochi chilometri di distanza, con analoghi volumi di attività, ne istituisce due, una per ogni presidio.

In merito a tale criticità si è espressa in modo molto critico la Società Italiana di Medicina di Emergenza e Urgenza (SIMEU) con un documento inviato agli Organi Istituzionali della Regione Sicilia, nel quale si evidenzia come sia imprescindibile aderire ai dettami del DM 70/2015 ed, in particolare, quanto sia necessario dotare di posti letto sub intensivi le strutture di MCAU non solo per rispondere agli standard assistenziali nazionali ma anche a quelli di qualità definiti dalla Joint Commission International e recepiti con decreto assessoriale n. 1528 del 2011.

Tuttavia il decreto di “ricognizione” n. 1188, che ratifica atti aziendali figli di una rete ospedaliera (quella del DA n. 46/2015) cassata dal ministero e decaduta, disegna un sistema dell’emergenza sempre più diverso da quello previsto dagli standard ministeriali. Ma che ci vogliamo fare? E’ “solo” un problema di sicurezza!

Riccardo Spampinato
Segretario regionale Cimo Sicilia

Pietro Pata
Segretario regionale Anaao Sicilia

Angelo Collodoro
Vice segretario Vicario Cimo Sicilia

Massimo Geraci
Segretario aziendale Anaao

26 luglio 2016
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