Autonomia, dipendenza e questione medica. Nell’attesa di una soluzione dilaga la medicina amministrata

di Fabio Florianello (Anaao-Assomed)

06 GIU - Gentile direttore,
con la consueta intelligenza Ivan Cavicchi propone uno degli aspetti più critici della “questione medica” quello dell’autonomia professionale. E lo fa contrapponendo lucidamente autonomia e dipendenza, vale a dire due concetti in evidente contraddizione. L’uno, per intenderci, che si riferisce alla facoltà di assolvere a funzioni o incarichi senza ingerenze o condizionamenti, l’altro allo svolgimento delle stesse funzioni e compiti in subordine all’autorità di un’altra persona o di una  istituzione. In altre parole all’esercizio condizionato della propria funzione.
 
La contrapposizione è stata silente –scrive Cavicchi- “fino a quando lo Stato si è limitato a definire le classiche condizioni di lavoro (continuità della prestazione; luogo di lavoro; orario di lavoro, retribuzione, funzioni, competenze, carriera, ecc.) ma senza condizionare l’autonomia professionale in ordine alle prestazioni da assicurare”.  
 
Quando poi lo stesso Stato “alle prese con i suoi problemi finanziari, ha cominciato a includere tra le condizioni di lavoro anche i modi economici delle prestazioni (sostenibilità, uso ottimale delle risorse, scelte allocative, appropriatezza, ecc.) con ciò invadendo il campo della autonomia professionale”, le conseguenze sono state “la progressiva perdita dell’autonomia professionale del medico” ed il malato che rischia di essere curato “non secondo necessità ma secondo compatibilità”.  
L’impostazione è chiara: lo stato giuridico di dipendente contrasta con l’esercizio autonomo della professione nelle attuali condizioni di risorse economiche limitate.
 
Quando si parla di autonomia in campo professionale il pensiero corre in automatico verso l’autodeterminazione, l’autodecisione, il diritto alla libertà di fare e di scegliere rispondendo unicamente al proprio senso di responsabilità. Per il medico valgono le regole scientifiche, l’esperienza, le conoscenze, la cultura professionale. In sintesi la propria coscienza.
 
Nei confronti del malato il medico deve fare tutto quello che è umanamente possibile ricorrendo a tutti i mezzi possibili per la cura della sua salute. E in qualità di dipendente la limitazione può essere (e lo sta diventando sempre più) stringente.
 
Tuttavia, se è vero che la necessità di una modifica dello stato giuridico del medico è imprescindibile è anche vero che sul significato dell’autonomia va fatta una riflessione.
 
Così come per la libertà il raggio di azione non può essere illimitato, ma deve tener conto di confini esterni, autonomia e autodeterminazione devono essere analogamente esercitate entro ambiti precisi.
 
Cosa dice l’art. 6 del Codice Deontologico: “…..Il medico, in ogni ambito operativo, persegue l’uso ottimale delle risorse pubbliche e private salvaguardando l’efficacia, la sicurezza e l’umanizzazione dei servizi sanitari..”.

Non è questa la vera autonomia? ossia la scelta “autonoma” di perseguire l’uso ottimale delle risorse? Chi può fare questa scelta se non il medico? Chi può utilizzare responsabilmente le risorse messe a disposizione dalla Società e che questa decide di mettere a disposizione? E’ in questo ambito che l’autonomia deve trovare la sua collocazione, nella relazione col paziente, nell’ambito dell’inter-dipendenza con la struttura, con le altre professioni, con i mezzi a disposizione. In sintesi con la Società. 

In questo modello il medico è un “gestore di risorse”, in ambito micro- nel rapporto col paziente, in ambito macro- nell’Unità Operativa, nel Dipartimento, nell’Azienda.
 
Naturalmente mi rendo conto che il ragionamento è semplicistico, che la realtà è ben diversa. Miopia e incompetenza della politica, delle istituzioni e delle amministrazioni da una parte e i molteplici disagi in cui da anni si dibatte la classe medica dall’altra non fanno che esasperare il contrasto tra autonomia e dipendenza. E la frammentazione che tradizionalmente attraversa la professione, ancora in dubbio tra l’assumere una direzione esclusivamente professionale od anche gestionale, mette in risalto tutte le difficoltà di prendere consapevolezza della propria identità e del proprio ruolo. E nel frattempo ha buon gioco la realizzazione di una medicina amministrata.
 
Purtroppo la questione medica è anche questo.
 
E pensare che in sostegno dell’autonomia del medico anche la giurisprudenza si è più volte pronunciata.  Sia la Corte Costituzionale (“In materia di pratica terapeutica, la regola di fondo deve essere l'autonomia e la responsabilità del medico che, con il consenso del paziente, opera le necessarie scelte professionali» (sentenze C.Cost. 282/2002 e n. 338/2003, n.1873/2010), sia  la Corte di Cassazione che ha proclamato la regola della libertà di cura del medico, qualificata come principio non riducibile e non negoziabile “ valore che non può essere compresso a nessun livello né disperso per nessuna ragione, pena la degradazione del medico a livello di semplice burocrate, con gravi rischi per la salute di tutti”.
 
“Ovviamente, la scelta del medico non può essere avventata né fondata su semplici esperienze personali, essendo doveroso attenersi a un complesso di esperienze che va, solitamente, sotto il nome di Dottrina”. “E l'autonomia professionale del medico si esercita anche rispetto alle prescrizioni o alle indicazioni provenienti da colleghi gerarchicamente sovraordinati” (sentenze 1873/2010 - 2865/2011 - 11493/2013 - 26966/2013).

E’ il concetto di autonomia responsabile più volte invocato da Cavicchi.
 
La progressiva perdita di autonomia del medico oggi consiste proprio nel non aver compreso, o non essere stato in grado di convincere,  di essere l’unico soggetto “competente” a orientare le scelte sia in campo diagnostico, con indagini appropriate e non inutili, sia in campo terapeutico con indicazioni scientificamente fondate e codificate.  Il tutto amministrando e gestendo le risorse a disposizione nell’ambito dell’organizzazione sanitaria e proponendo attivamente le “modalità economiche” della prestazione.
 
Medicina amministrata? No, gestione sanitaria attiva. Visione utopistica? Può darsi.
 
Tuttavia credo non si debba rinunciare a rendersi consapevoli che il concetto di autonomia possa assumere un carattere positivo, centrato sulle caratteristiche proprie della professione, rinunciando a enfatizzare inutilmente i vincoli di subordinazione, al contrario valorizzando i fattori caratterizzanti detta autonomia.  
Un atteggiamento così orientato non contribuirebbe a far riacquistare ruolo, identità e ri-legittimazione professionale?  E nei confronti del malato ad esercitare quel ruolo di garanzia che oggi stenta ad essere riconosciuto? Quanto ha inciso e continua a incidere la tradizionale frammentazione professionale?
 
La conferenza di Rimini “Guardiamo al futuro” ha avuto il grande merito di aprire una riflessione unitaria sull’evoluzione della figura del medico in Italia con uno slogan molto pertinente.
 
“Alza gli occhi al cielo: non troverai mai arcobaleni se continui a guardare in basso” (Charlie Chaplin).
 
Il medico deve guardare in alto, fare delle scelte coraggiose e soprattutto proporle e perseguirle.
 
“Choice is the easy part. The hard (and important) part is this: what should I choose?” “L’autonomia della scelta non può essere l’unico criterio in ambito medico. Va sempre coniugato con i beni in gioco”, è il richiamo di Daniel Callahan, uno dei padri della bioetica, nel suo “Medicine and the Market: Equity vs. Choice”. E’ l’unico che può farlo è il Medico.
 
Auto-nomia e re-sponsabilità ci ricorda Cavicchi ne “La questione Medica”, quali “condizioni di garanzia per il malato”, sono i principi fondamentali e irrinunciabili di cui, però, bisogna assumere piena consapevolezza.
 
Certo lo stato giuridico rimane un problema aperto. Ma per quello il passaggio è successivo.
 
Fabio Florianello
Presidente Consiglio Nazionale ANAAO Assomed

06 giugno 2016
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