Caro Gutgeld per una vera spending review in sanità non si può prescindere dall’HTA

di Americo Cicchetti

26 LUG - Gentile direttore,
ho letto con piacere l'intervento di Yoram Gutgeld su la Repubblica di oggi. Concordo che prima di alzare bandiera bianca, ovvero prima di rinunciare all'universalismo del Ssn, e quindi prima di affrontare il problema attraverso un percorso di doloroso razionamento, sia opportuno percorrere la strada della razionalizzazione. Ma ancora una volta sembra che la strada sia quella della "spending review".
 
Se per spending review intendiamo una riduzione delle spese che inevitabilmente si accompagna ad una riduzione dei servizi, l'approccio non mi trova d'accordo. Sembra però che nelle intenzioni di Gutgeld ci sia un percorso che punti a ridurre la spesa senza intaccare i livelli di servizio. 
 
Ebbene, questo non è un lavoro da "economisti", o meglio da soli economisti o contabili della sanità, parola di economista. L'unica possibilità è quella di rendere il Ssn più "appropriato" nell'utilizzo delle risorse e questo impone una capacità di individuare quali strutture, attività, servizi e prestazioni siano in grado di aggiungere valore per cittadini e pazienti, mostrando contestualmente il coraggio (politico) di disinvestire da quello che valore non lo genera.  
E questo implica un approccio basato sul coinvolgimento di chi la salute la produce (manager, medici, infermieri e tecnici... ma anche dell'industria) e di chi la sanità la utilizza (pazienti e cittadini). Ancora una volta l'unica alternativa alla spending review è una rigorosa e sistematica applicazione delle logiche dell'HTA in tutti i comparti del sistema sanitario. Ad oggi l'unico comparto in cui l'introduzione e l'uso delle "tecnologie sanitarie" è governato con un processo esplicito e multidisciplinare (ahimé ancora non sufficientemente multistakeholder) che esita nell'introduzione nei LEA delle "prestazioni", è quello del farmaco. 

La legge di stabilità ha segnato la strada, identificando nell'approccio dell'HTA la via per far sì che questo approccio possa essere finalmente adottato in ogni comparto del Ssn; per l'adozione di nuove terapie, procedure, dispositivi, apparecchiature, prestazioni diagnostiche oltre che per le scelte di  disinvestimento da tecnologie o prestazioni che si dimostrano obsolete sulla base delle evidenze scientifiche disponibili. 
 
Venerdì 24 luglio si è insediata la Cabina di Regia prevista dalla legge di stabilità  che dovrebbe rappresentare lo strumento istituzionale per il governo di un programma nazionale di HTA il cui fine è quello di vincolare ai principi del costo-efficacia ogni decisione operata a livello nazionale, regionale e aziendale nel Ssn.
 
Credo che Yoram Gutgeld, debba prima di tutto confrontarsi con questa struttura e utilizzarla diffusamente perché è lo strumento istituzionale che mancava per un serio recupero di appropriatezza nel comparto delle tecnologie sanitarie e delle procedure, la cui introduzione nel Ssn, fino a questo momento, era esclusa da un percorso esplicito di valutazione. La Cabina di Regia è il luogo in cui il livello centrale (MdS, AIFA, Agenas con le sue iniziative nel campo, e Iss), le Regioni, le aziende, i centri di ricerca e le società scientifiche, possono trovare il coordinamento necessario per giungere un programma nazionale di HTA realmente efficace e capillare.
 
A questo punto il problema non è tecnico ma culturale. Il risultato della sostenibilità del Ssn, attraverso la razionalizzazione della spesa (si parla di ben 10 miliardi!), implica la presa di coscienza da parte di tutti gli operatori del Ssn che, per ciascuno, una parte rilevante del proprio impegno debba riguardare anche la valutazione critica delle cose che si fanno e delle innovazioni che si intendono introdurre.
 
La spinta al cambiamento culturale viene dall'esempio ai più alti livelli, ovvero quelli di governo. Gli operatori del Ssn, e certamente quelli che fanno parte della società scientifica che rappresento, sono pronti a collaborare. 
 
Al governo spetta l'individuazione degli strumenti  e delle modalità più idonee per coinvolgere il sistema in un grande movimento culturale che produca - tempestivamente - dei cambiamenti organizzativi che permetteranno al sistema di mantenersi e migliorare. L'occasione c'è, ci sono gli esempi e le competenze, la motivazione non manca, gli strumenti istituzionali ci sono tutti. E' il tempo di usarli e non di inventarne di nuovi.
 
Americo Cicchetti
Presidente della Società Italiana di Health Technology Assessment

26 luglio 2015
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