L’appropriatezza è la bussola per il risanamento della sanità delle Regioni

di G.Matarazzo e G.Volpe

22 LUG - Gentile Direttore,
l'appropriatezza delle prestazioni in Sanità è un tema di grande attualità nel dibattito, anche politico, che si è sviluppato sulla sostenibilità del Servizio sanitario nazionale, sia che si parli di esaurimento dei tetti di spesa, sia che si dibatta delle soluzioni agli elevati accessi in codice bianco nei pronto soccorso della Campania, come pure per gli interventi diagnostici e terapeutici dei medici, dei ricoveri e delle attività prescrittive. Alla domanda "che cos'è l'appropriatezza”? Tra le tante definizioni ne riporto una che, a sembra essere la più completa, semplice ed esaustiva: “l'Appropriatezza è fare le cose giuste, al paziente giusto, nel momento giusto, nel posto giusto, dal professionista giusto, con le risorse giuste, nel modo giusto”.

Quel che è certo è che in ogni contesto viene ribadito che la spesa sanitaria rappresenta, insieme a quella pensionistica, la voce più rilevante del capitolo economico della spesa pubblica dei paesi industrializzati. Spese direttamente e significativamente influenzate dal processo di allungamento della vita e d’invecchiamento della popolazione, che hanno indotto i paesi industrializzati ad introdurre processi di riforma per garantire adeguate prestazioni al sistema del Welfare. Il costante incremento della spesa sanitaria, dunque, ha indotto una “politica del contenimento", intesa come riduzione dei costi inutili e inappropriati, con l’individuazione di una serie di percorsi virtuosi tesi ad ottimizzare l'intervento sanitario.
Tutti temi che, di recente, abbiamo approfondito nel convegno nazionale della Card (Confederazione regionali di distretto) e dell’Anmdo (Associazione nazionale medici direttori di ospedale) dedicato alla condivisione di strategie tra Ospedale e territorio” .
Ebbene, tra le numerose dimensioni del concetto di appropriatezza sono da evidenziare soprattutto tre: l'appropriatezza clinica, l'appropriatezza organizzativa e l'appropriatezza prescrittiva.

L' appropriatezza clinica ( diagnostica, terapeutica etc.) esprime la misura per cui un particolare intervento è sia efficace sia indicato per la persona che lo riceve. Perché un intervento sia appropriato è necessario che i benefici attesi siano superiori ai possibili effetti negativi. L'Appropriatezza organizzativa si sostanzia, per quanto attiene gli aspetti ospedalieri, in una maggiore efficienza concentrando nel più breve tempo possibile le indagini diagnostiche e gli interventi terapeutici, riducendo il tempo di degenza per favorire modalità organizzative alternative al ricovero tradizionale quali il day hospital, la day surgery, la day service, la preospedalizzazione. Per quanto riguarda gli aspetti territoriali, accanto ad un maggior coinvolgimento dei medici di Medicina generale e dei pediatri di libera scelta, bisogna favorire la presenza delle Residenze sanitarie assistenziali (Rsa), dei centri diurni, dei centri di riabilitazione sia residenziali che ambulatoriali e lo sviluppo delle attività distrettuali, tali da costituire un utile riferimento per i cittadini.

L'appropriatezza prescrittiva chiama in causa più direttamente l'efficacia delle terapie, soprattutto farmacologiche, alcune anche di costo elevato, che si devono richiamare alla Medicina basata sull'evidenza (Ebm).  Di fronte all’iperprescrizione, sia di indagini diagnostiche che di preparati farmacologici, vi è poi la necessità di ricercare delle sintesi ove si fa strada il concetto di case-manager, cioè del medico che  deve costituire il riferimento clinico del paziente e che a livello territoriale deve essere individuato nel medico di medicina generale, chiamato a gestire le iperprescrizioni di vari specialisti, spesso consultati direttamente dall'assistito. 

D’altronde l'utilizzo di farmaci ad alto costo di ultima generazione mette a dura prova la stessa sostenibilità del Servizio sanitario, sollevando problemi etici di notevole importanza a cui è sempre più difficile dare una risposta convincente di fronte a scelte orientate, per la stessa patologia, a curare soltanto alcuni, e non tutti, mettendo a rischio l'Universalità del sistema contro la selettività con la probabile esclusione o delle persone o delle prestazioni.

Direttamente collegata all'appropriatezza è infine il concetto di Medicina difensiva, di cui si è ampiamente parlato nel convegno sottolineando che vi è spesso un comportamento degli operatori sanitari, soprattutto impegnati in alcuni settori più a rischio dell'ospedale, che può portare in alcuni casi a superprescrizioni di indagini diagnostiche e terapeutiche, come sovratrattamento, ovvero all'opposto, ad un ipotrattamento limitando pratiche cliniche e chirurgiche rischiose per non incorrere in contenziosi medico legali, in notevole aumento anche in Italia. Nel corso del convegno Raffaele Cantone, presidente dell’autorità nazionale anticorruzione (Anac), ha evidenziato come la corruzione sia presente in alcune procedure di gare ed appalti nelle Aziende Sanitarie e nella Pubblica amministrazione introducendo dunque il criterio dell’appropriatezza come elemento discriminante anche delle pratiche amministrative e gestionali strettamente intrecciate con il tema della legalità e trasparenza.

L'antidoto è rappresentato dalla integrale applicazione dei piani anticorruzione, non vissuti come mero rispetto formale della legge, ma come alto senso di partecipazione civica nel praticare i " valori " ed in procedure effettuate con “trasparenza " limitando gli aspetti discrezionali. Caso unico in Italia è in corso un commissariamento di una Azienda ospedaliera in Campania (Caserta) per infiltrazioni camorristiche che - si spera - possa costituire una sperimentazione come esempio di trasparenza e di buone pratiche amministrative da implementare nell’intero tessuto sanitario regionale. Se, infatti, è importante che le aziende sanitarie riescano a perseguire l'equilibrio economico finanziario, questo non è certamente sufficiente. Fondamentale è che le risorse della collettività creino "valore", ossia che siano adeguatamente utilizzate, con efficienza e appropriatezza, per fornire servizi di elevata qualità, garantendo l'accesso e l'equità a tutti i cittadini.

Giuseppe Matarazzo
Direttore sanitario Asl Napoli 1
 
Gennaro Volpe
Dirigente Asl Napoli 1

22 luglio 2015
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