Riforma Titolo V. Più Stato non è un male. Ma ci sono ancora molti punti da chiarire

di Andrea Bottega

10 APR - Gentile direttore,
la discussione sulla riforma del Titolo V della Costituzione rappresenta un nodo cruciale nel dibattito tra fruitori dei servizi e operatori che li erogano. L’assetto istituzionale e l’organizzazione dei servizi sono sempre stati al centro di analisi e critiche anche da chi fa parte del sistema. Il nocciolo della questione è stato ben riassunto da Fassari nel suo articolo dove in conclusione afferma che il rischio di contenzioso tra Stato e Regioni (la cui riduzione è uno scopo della riforma) possa aumentare sul “chi fa che cosa” essendo molto labile il confine interpretativo tra “norma generale” (nazionale) e “norma organizzativa” (regionale).
 
Questo lo penso anch’io altrimenti non si parlerebbe più di sprechi, piani di rientro e sostenibilità del sistema, termini che ritengo non saranno un’esclusiva del passato o del presente. Ma, oltre il contenzioso, mi chiedo se attraverso le modifiche dell’art. 117 della Costituzione c’è la possibilità di realizzare uno scenario dove tutti i cittadini italiani, pur nella diversità organizzativa dei servizi, trovino soddisfazione ai loro bisogni di salute nelle rispettive regioni.
Ascoltiamo, infatti, a ogni dibattito l’invito unanime al cambiamento del sistema sanitario anche per garantirne la sostenibilità economica e giuridica. Da queste modifiche ci si può attendere il cambiamento che aspettiamo?
A mio parere, il principio espresso nella Costituzione che “la Repubblica tutela il diritto alla salute” non può ritenersi ab-soluto perché è legato al come lo si realizza, all’organizzazione che di fatto lo rende fruibile e vivo nelle istituzioni. Diversamente nulla ci si potrebbe attendere da esso ma lo si potrebbe solo contemplare.
 
Così tenere separati gli enti competenti per la norma generale da quelli per la norma organizzativa può creare non solo problemi di contenzioso giuridico ma anche di reale accesso alla soddisfazione dei bisogni di salute. La fruibilità (in riferimento all’accesso alle cure, ai tempi d’attesa, alla disponibilità di farmaci, alle professionalità, ai macchinari, ai servizi di assistenza, a strutture moderne, ecc.) e l’esigibilità del diritto è strettamente legata alla quantità e qualità dei servizi presenti nel territorio. Inoltre, non è indifferente se gli stessi sono erogati da privati o dal pubblico. Gli interessi dei due soggetti sono nei fatti diversi e non sempre coincidono con gli interessi dei cittadini in generale e di quella regione.

Per meglio descrivere il legame tra norma definente un diritto e organizzazione vorrei citare due recenti articoli di giornale letti alla luce di questo dibattito. Il primo, un trafiletto, parlava di una lite tra un’infermiera e la parente di una paziente sul mancato supporto alle cure igieniche. Non è specificato se il reparto fosse in carenza di personale ausiliario ma pare che l’infermiera abbia consigliato la parente di mettere a fianco della malata allettata una badante per l’espletamento dell’assistenza di base. La riflessione che mi è venuta è questa: se la mia regione taglia i costi del personale e ne riduce la dotazione organica, il servizio al cittadino (reparto ospedaliero) rimane sì aperto ma a servizio quantitativamente e qualitativamente ridotto. Allora è giusto che tale riduzione debba essere compensata, per garantire la sicurezza dell’assistenza, dai familiari dell’ammalato? E che ciò magari non si verifichi nella vicina regione?
 
Il secondo articolo è una lettera che descrive come, in un paese di confine tra l’Abruzzo e il Molise, l’attivazione del servizio 118 abbia permesso in breve tempo l’arrivo di un’ambulanza da un punto di primo intervento ma la stessa non abbia potuto trasportare il malato all’ospedale più vicino - a 20 minuti di distanza - perché di altra regione (l’ospedale della stessa regione dista 60Km con strade di montagna) facendo così optare i familiari per un trasporto con auto propria. Il giorno successivo l’anziano moriva ma non è detto se ciò sia imputabile a tale disagio. Può allora un’organizzazione su base regionale limitare il diritto alle cure in un’epoca in cui all’interno dell’Unione Europea si abbattono i confini sanitari mentre in Italia se ne alzano di nuovi?

Questi sono due piccoli esempi, a mio parere, di come l’aspetto organizzativo possa incidere pesantemente sulla vita dei cittadini e determinarne la realizzazione del diritto alla salute. Invocare in questi casi la “clausola di salvaguardia” da parte dello Stato significherebbe rivedere tutto il sistema di relazioni tra le regioni e adottare, nell’esempio delle dotazioni organiche, norme organizzative e non solo vincoli economici, che obblighino i servizi a standard minimi condivisi su tutto il territorio. Si ritornerebbe così alla materia concorrente e ai problemi di oggi.
 
Cambiare verso, è difficile perché le regioni sono molto gelose della loro autonomia - soprattutto di spesa - ed è comprensibile che non si vogliano privare della gestione dell’80% delle risorse del proprio bilancio. Se si toglie la sanità alle regioni non resta più nulla di adeguato valore per dare un senso alla loro esistenza. Dopo il Senato e le provincie, eliminare le regioni o svuotarle di competenze determinerebbe un colpo politico che il Governo probabilmente non sarebbe in grado di reggere perciò qualcosa si deve cedere. Tale sospetto mina la mia fiducia che le modifiche del Titolo V siano funzionali alla “strategia” invocata da Cavicchi nel suo pezzo.

A ulteriore testimonianza del fallimento gestionale della sanità da parte delle regioni – se ce ne fosse ancora bisogno – porterei il principio di sussidiarietà espresso all’art. 118 della Costituzione nella realizzazione verificatasi in alcune regioni sia del nord che del sud Italia. La sussidiarietà che ha portato alla destrutturazione dello Stato, alla devolution, alla realizzazione di una parziale “secessione” con benefici per “gli amici” e a molti fatti di cronaca giudiziaria è stata ben descritta nel libro di Filippo Astone “La disfatta del nord” ed è diversa dal decentramento di cui all’art. 5 della Costituzione. Le inefficienze e il malaffare hanno causato danni ingenti alle risorse pubbliche e oggi è anche a causa di quegli sperperi che la spending review ci toglie valore e diritti sia ai lavoratori sia agli utenti dei servizi sanitari. Le regioni non hanno brillato in efficienza, efficacia ed economicità per restare ai principi della buona organizzazione.
 
Ha ben evidenziato l’Agenas nell’ultimo numero del suo trimestrale Monitor che in sanità ci sono ancora margini di ruberie, tangenti – quantificati al minimo in 6 miliari) e sono concorde quando si afferma che non si può porre rimedio a questi “sprechi” con tagli lineari che riducano anche il diritto alla salute dei cittadini. Anche l’OCSE ci ha avvertito che ulteriori tagli al sistema ci allontanerebbero ancor più dagli altri paesi europei visto che già ora il divario di prestazioni erogate ha superato il 50% rispetto a Francia, Germania e Olanda.

Lasciare completamente mano libera alle regioni nella gestione della sanità su questi presupposti politici non solo rischierà di creare un aumento del contenzioso e una diversità di trattamento dei lavoratori (si pensi che solo qualche giorno fa la regione Liguria ha legiferato a favore della libera professione anche per le professioni sanitarie non mediche mentre nelle altre regioni non è previsto nulla; si pensi all’attuazione delle competenze specialistiche che possono rivelarsi come conquista solo per quelle regioni che possono o vogliono permetterselo o ritengono che organizzativamente siano funzionali agli interessi della classe politica regionale) e dei cittadini ma rischierà di rendere ancor più forte il valore organizzativo rispetto ai diritti dei cittadini, la gestione affaristica rispetto agli interessi generali.
 
In alternativa, al fine di dare un contributo al dibattito, sarei dell’idea di provare a specificare o meglio esplicitare il significato della frase “norme generali sulla tutela della salute” contenuta nella proposta Renzi. Può, sotto tale dicitura, lo Stato intervenire in qualche modo anche su aspetti organizzativi (materia esclusiva delle regioni) se questi negano di fatto la fruizione del diritto alla salute?

Inoltre, non sono un esperto del diritto né un esperto di organizzazione ma l’idea di agire su 20 fronti per rivendicare lo stesso diritto e di volta in volta valutare tutte le sfaccettature di ogni organizzazione mi pare più faticoso che stabilire un modello organizzativo e chiedere che tutti i 20 soggetti contribuiscano a migliorarlo per il bene di tutti guardando, in epoca di sanità transfrontaliera, al benchmark con gli altri paesi piuttosto che tra le regioni dello stesso Stato.
 
Un ruolo di maggior peso e di coordinamento dello Stato centrale rispetto all’attuale assetto anche sugli aspetti organizzativi non sarebbe, a mio parere, necessariamente di ostacolo.

Dr. Andrea Bottega
Segretario Nazionale Nursind 

10 aprile 2014
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