Perché parlare genericamente di “taglio” o di “perdita” di posti letto e ospedali in Italia è sbagliato e fuorviante

di Claudio Maria Maffei

22 APR -

Gentile direttore,
non si contano i titoli di interventi sui media, sia del settore sanitario che generalisti, in cui nel titolo figurano le espressioni “taglio di posti letto” e/o “taglio di ospedali”. Ne è un esempio il titolo dedicato solo pochi giorni fa su Qs all’appello del Forum delle Società Scientifiche dei Clinici Ospedalieri ed Universitari Italiani, che riunisce 75 Società Scientifiche. Ma analogo titolo lo si ritrova nei tanti giornali che hanno dedicato un articolo all’appello come Sanità 24 de Il sole 24 Ore, Fanpage e RAI News. La parte dell’appello dedicata alle strutture ospedaliere non lascia adito a dubbi: in Italia mancano in abbondanza posti letto e ospedali tagliati negli ultimi 12 anni e occorre al più presto “restituirli”. Riprendo da Qs sia la parte di denuncia che di proposta. Denuncia: “Si stima che, negli ospedali italiani, manchino almeno 100mila posti letto di degenza ordinaria e 12mila di terapia intensiva” e “Diminuisce anche il numero dei nosocomi: in 10 anni ne sono stati chiusi 95, il 9%. Nel 2012 erano 1.091, nel 2022 sono calati fino a 996, con una riduzione più consistente per quelli pubblici (67 in meno, da 578 a 511)”. Proposta: allineare i posti letto ospedalieri alla offerta degli altri paesi europei visto che “La media italiana è di 314 posti letto di degenza ordinaria per 100mila abitanti rispetto alla media europea di 550 e di 8-10 posti letto di terapia intensiva per 100mila abitanti rispetto ai 30 della Germania e a più di 20 della Francia.”

Alla base di questa denuncia e della relativa risposta ci sono alcuni assunti relativi agli ospedali italiani:

• i posti letto ospedalieri in Italia sono quantitativamente inadeguati nel confronto con gli altri paesi europei;
• posti letto e ospedali sono stati tagliati indiscriminatamente per motivi economici;
• la indisponibilità di posti letto e di ospedali è la causa di un abbassamento del livello di qualità dei servizi e dei livelli di salute della popolazione rispetto ai paesi che hanno una politica ospedaliera diversa.

Scopo di questo contributo è verificare se questi assunti sono dimostrati o almeno plausibili e lanciare i seguenti messaggi da portare a casa (meglio anticiparli per chi non avesse legittimamente voglia di arrivare in fondo):

• il Ssn è certamente affetto da gravissimi problemi quali ad esempio il sottofinanziamento, la carenza di alcuni professionisti, l’inadeguato trattamento economico dei professionisti e la loro fuga nel privato, la difficoltà di erogare le prestazioni incluse nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), la necessità dei cittadini di ricorrere al privato a pagamento, la crisi dei Pronto Soccorso e la carenza dei servizi territoriali;
• con questi problemi c’entra molto poco una generalizzata carenza di posti letto ospedalieri mentre questa carenza va eventualmente colmata in specifiche aree del paese e/o in specifiche aree di ricovero (l’area internistico-geriatrica );
• con questi problemi nulla ha a che vedere la riduzione nel numero di ospedali, mentre gioca un ruolo importante la loro inadeguatezza strutturale sia in termini di personale, che tecnologica ed edilizia;
• l’indifferenziato aumento di posti letto come la eventuale riapertura di ospedali riconvertiti aggraverebbe gran parte dei problemi attuali del Ssn.

I posti letto ospedalieri in Italia rispetto agli altri Paesi

Per il confronto di posti letto tra l’Italia e gli altri paesi faccio riferimento a Health at a glance 2023. Scelgo questa fonte perché fornisce altri dati che aiutano a leggere il rapporto tra le caratteristiche dell’offerta di servizi con gli effetti sulla salute degli stessi. Come noto Health at a glance (La salute in uno sguardo) riporta e commenta moltissimi indicatori statistici sui sistemi sanitari di 38 paesi dei vari continenti che fanno parte dell’OECD ( Organisation for Economic Co-operation and Development). Questi indicatori esplorano diversi aspetti che ricomprendono: la salute digitale; la attesa di vita, la mortalità e il benessere percepito; il peso dei fattori di rischio quali il fumo, l’obesità e l’inquinamento dell’aria; l’accessibilità, la disponibilità e l’uso dei servizi; la qualità e gli esiti dell’assistenza; la spesa sanitaria; il personale sanitario; il settore farmaceutico; l’invecchiamento e l’assistenza “long term”. Rivediamo ancora una volta i dati sui posti letto ospedalieri e quelli di area critica. Per quanto riguarda i posti letto ospedalieri in Italia nel 2021 siamo con 3,1 ogni 1.000 abitanti sotto la media calcolata su 38 Paesi (4,3) e meno di noi ne hanno diversi paesi quali ad esempio la Spagna (3,0), la Danimarca (2,5), il Regno Unito (2,4) e la Svezia (2,0). Per quanto riguarda i posti letto intensivi per adulti l’Italia con 11,6 ogni 100.000 abitanti è al di sotto della media OECD calcolata su 29 paesi, ma ad averne di meno sono diversi paesi come la Svizzera (9,9), la Finlandia (5,5) e la Svezia (4,9).

Un primo dato da sottolineare è la disomogeneità dei dati riportati dall’OECD rispetto ad altre fonti. Essi dovrebbero includere tutti i posti letto ospedalieri, ma in realtà almeno per quanto riguarda l’Italia si dovrebbero riferire ai soli posti letto per acuti, visto che secondo l’Annuario statistico del Servizio Sanitario Nazionale con i dati del 2021 si dice che “Il Servizio Sanitario Nazionale dispone di oltre 214 mila posti letto per degenza ordinaria, di cui il 20,5% nelle strutture private accreditate, 12.027 posti per day hospital, quasi totalmente pubblici (88,6%) e di 8.132 posti per day surgery in grande prevalenza pubblici (76,7%). A livello nazionale sono disponibili 4,0 posti letto ogni 1.000 abitanti, in particolare i posti letto dedicati all’attività per acuti sono 3,4 ogni 1.000 abitanti.” A scanso di equivoci chiarisco subito che sicuramente i posti letto ospedalieri in Italia sono, qualunque sia la fonte, inferiori a quelli di molti altri Paesi europei. Ma altrettanto sicuramente le varie fonti di dati forniscono numeri diversi, come nel caso di quelli 2020 dell’Eurostat riassunti e commentati qui su QS da Cesare Fassari un anno fa.

Quanto al numero di posti letto di terapia intensiva riportati dall’OECD in rapporto alla popolazione (11,6 ogni 100.000 abitanti), con il DL 34/2020 e le successive linee di indirizzo ministeriali che ne hanno declinato l’applicazione, i posti letto “fisici” sono stati già portati almeno in sede programmatoria allo 0,14 per mille compresi quelli pediatrici con 3.500 posti letti in più rispetto ai 5.179 del periodo prepandemico cui vanno aggiunti altri 4.225 posti letto semintensivi da riconvertire. Il problema è che questo dimensionamento fuori dai periodi pandemici è assolutamente sovrastimato, tant’è che la maggioranza di questi posti letto realizzati negli ospedali in applicazione del DL 34/2020 sono vuoti di pazienti e di personale, almeno così è nelle Marche.

Il “taglio” indiscriminato di posti letto e ospedali come simbolo dei tagli generali alla sanità
Il far coincidere il “taglio” dei posti letto e degli ospedali con una generale scelta di depauperameto della sanità pubblica è una grossolana approssimazione. La riduzione dei posti letto è cominciata molto prima della spending review iniziata nel 2012 e del DM 70 del 2015, che è lo strumento con cui si è cercato di dare un fondamento tecnico razionale alla riorganizzazione delle reti ospedaliere. Si deve ad AGI (Agenzia Giornalistica Italia), una analisi dell’andamento storico della riduzione di ospedali e posti letto in Italia che viene ben sintetizzata in questa frase: “La riduzione del numero di ospedali dunque è un trend in atto da almeno 25 anni, da ben prima che scoppiasse la crisi economica nel 2008 e soprattutto non è coincisa temporalmente con una riduzione della spesa sanitaria, anzi.” L’AGI poi ricostruisce i motivi alla base della riduzione di posti letto e ospedali facendo parlare il Piano Sanitario Nazionale (Pns) 2003-2005. Questo Piano, scrive l’AGI, risale a un’epoca in cui la riduzione del numero di ospedali e posti letto era già in corso ma la spesa pubblica per la sanità ebbe invece un aumento significativo: da 82,3 miliardi di euro a 96,5 miliardi di euro, dal 5,9 al 6,6 per cento del Pil.” In base al Pns 2003-2005 tra gli obiettivi strategici del Ssn c’era proprio «la riduzione del numero dei ricoveri impropri negli ospedali per acuti e la riduzione della durata di degenza dei ricoveri appropriati, grazie alla presenza di una rete efficace ed efficiente». Il Piano poi ricordava come «Un Ospedale piccolo sotto casa non è più una sicurezza, in quanto spesso non può disporre delle attrezzature e del personale che consentono di attuare cure moderne e tempestive».

In Italia non si è perseguito un taglio indiscriminato di posti letto e ospedali, ma una loro riduzione e riconversione. Il DM 70/2015 prevedeva di tenere conto della necessità sia di avere dei bacini di utenza ottimali per le diverse discipline ospedaliere che dei modelli organizzativi diversi per ogni tipologia di ospedale. Quindi i posti letto acuti di area medica si sono ridotti per un trasferimento della casistica a livello di post-acuzie ospedaliera, residenziale e domiciliare, mentre quelli di area chirurgica si sono ridotti per il miglioramento delle tecniche chirurgiche e anestesiologiche che hanno drasticamente ridotto i tempi di degenza e portato molta attività in regime diurno. Quanto agli ospedali, quelli tagliati sono quasi esclusivamente piccoli ospedali pubblici “insicuri” riconvertiti a ospedali di comunità e qualche volta ospedali pubblici vicini tra loro (e come tali “inefficienti”) accorpati in una nuova struttura. Quindi niente tagli lineari, ma riconversioni mirate. Se poi in qualche Regione non è andata così, la responsabilità è anche del Ministero per non aver vigilato come era suo compito fare. In ogni caso l’applicazione del DM 70 dove non è stata fatta correttamente, ha più peccato per difetto che non per eccesso in termini di riduzione di posti letto e riconversione di ospedali. Quanto avvenuto nella Regione Marche al riguardo l’ho più volte descritto e segnalato.

Carenza “generale” di posti letto in Italia ed effetti sulla salute della popolazione
Ma che correlazione c’è tra questa presunta carenza “generale” di posti letto nel Ssn con i livelli di salute dei cittadini italiani? Nessuna. Anzi, probabilmente dato l’effettivo scarso finanziamento del Ssn italiano (che l’OECD ovviamente documenta) il numero contenuto dei posti letto non sottraendo troppe risorse alla assistenza territoriale ha probabilmente influito positivamente sul funzionamento complessivo del Ssn. Tanto è vero che per la stragrande maggioranza degli indicatori di qualità della assistenza (l’80%) la “scheda” sull’Italia documenta un risultato migliore del nostro paese rispetto alla media OECD (calcolo su 25 indicatori). Forse i dati più significativi sono quelli relativi ai tassi di mortalità evitabile del 2021 per malattie prevenibili e per malattie trattabili in cui l’Italia è rispettivamente al terzo e al 13esimo posto, in posizione molto migliore della Germania tanto richiamata per i suoi tanti posti letto (vedi Figura). Ma anche come anni di vita attesa alla nascita tra i paesi europei ad averla più alta sono per lo più quelli con meno posti letto ospedalieri quali Spagna, Islanda, Norvegia, Svezia e Italia. Se poi si vanno a guardare le serie storiche degli indicatori demografici dell’ISTAT l’andamento nel tempo della vita attesa alla nascita in Italia era nel 2011 di 79,4 anni per gli uomini e 84,5 per le donne, in crescita rispetto ai dati del 2005, 78,1 e 83,7 rispettivamente. Nel 2019 la speranza di vita per gli uomini è salita a 81 anni e per le donne è aumentata fino a raggiungere 85,3 anni.

Insomma non ci sono elementi che spingono a considerare il numero di posti letto ospedalieri in sé come variabile sicuramente correlata ad una bassa qualità nei servizi sanitari erogati nel nostro Paese. Sembra invece valere quasi l’opposto sia quando si guarda alla situazione degli altri paesi che all’andamento storico dei dati.

I problemi specifici di carenza di posti letto
Ovviamente ci sono problemi specifici importanti e diffusi di carenza di posti letto. Il primo riguarda il problema della carenza di posti letto in area medica e soprattutto in area internistico-geriatrica. Questo problema emerge con drammatica rilevanza con il sovraffollamento (boarding) del Pronto Soccorso. A questo proposito ci viene in aiuto una indagine della FADOI (Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti) sulle dimissioni difficili i cui risultati sono stati divulgati nel gennaio 2023. Ecco che cosa emerge dalla indagine: “Ogni anno oltre 2 milioni di giornate di degenza improprie per la difficoltà a dimettere gli anziani soli. È il peso che ricade indebitamente sulla sanità pubblica a causa delle carenze del sistema di assistenza sociale, ma anche dei servizi territoriali sanitari poco attrezzati alla presa in carico di questi pazienti. La survey condotta in 98 strutture indica che dalla data di dimissioni indicata dal medico a quella effettiva di uscita passa oltre una settimana nel 26,5% dei casi, da 5 a 7 giorni nel 39,8% dei pazienti, mentre un altro 28,6% sosta dai due ai quattro giorni più del dovuto. Il motivo? Il 75,5% dei pazienti anziani rimane impropriamente in ospedale perché non ha nessun familiare o badante in grado di assisterli in casa, mentre per il 49% non c’è possibilità di entrare in una Rsa. Il 64,3% protrae il ricovero oltre il necessario perché non ci sono strutture sanitarie intermedie nel territorio mentre il 22,4% ha difficoltà ad attivare l’Adi. E il tutto ha un costo per il Ssn di circa un miliardo e mezzo l’anno.” Quindi ancora una volta la soluzione di un problema importante del nostro Ssn, quale il sovraffollamento dei Pronto Soccorso, va cercata prevalentemente altrove e non nella generica carenza di posti letto.

Un altro problema specifico nella disponibilità carente di posti letto ospedalieri risiede nella variabilità della loro offerta da parte delle diverse Regioni (vedi le Tabelle ricavabili dall’Annuario Statistico 2022 del Ssn) e in particolare in quella di alcune delle Regioni del Sud. Ma anche in questo caso non servono genericamente più posti letto, ma specificamente quelli che servono sia per evitare il contenimento nel tempo dei flussi di mobilità sanitaria che per contrastare i problemi di area internistico-geriatrica cui si è fatto riferimento prima.

Considerazioni finali
I problemi della assistenza ospedaliera in Italia sono tanti, ma hanno molto più a che fare con la carenza di personale e di qualità del governo della offerta che non con la carenza di posti letto e meno che mai di ospedali. A solo titolo di esempio sia il problema dei tempi di attesa troppo lunghi per gli interventi chirurgici di classe A, che il Portale Statistico dell’Agenas documenta efficacemente, che il problema della inadeguatezza in molte Regioni delle reti tempo dipendenti e della rete oncologica ,pure evidenziate dall’Agenas, rimandano molto più a problemi qualitativi nella programmazione, organizzazione e gestione della assistenza ospedaliera da parte delle Regioni che non al troppo denunciato e troppo poco studiato problema del “taglio” generalizzato di posti letto e di ospedali.

La strategia per la qualificazione della assistenza ospedaliera nel Ssn deve essere quella di affiancare e rendere coerenti due percorsi: quello del potenziamento selettivo di alcuni settori in alcune aree e quello del completamento della razionalizzazione della rete ospedaliera in tutte le Regioni alla luce del DM 70 eventualmente “ritoccato”. Questo completamento è necessario per evitare ad esempio che la dispersione delle reti ospedaliere regionali finisca per accentuare quei fenomeni distorsivi che tutti vorremmo evitare come il ricorso alle cooperative e la fuga dei professionisti nel privato. Le Marche, realtà che conosco benissimo, sono un caso di scuola con i suoi punti nascita duplicati a poco più di 10 chilometri di distanza e i suoi troppi blocchi operatori sottoutilizzati, a partire da quello del “miglior ospedale pubblico d’Italia” e cioè l’Azienda Ospedaliero-Universitaria delle Marche con sede ad Ancona.

Claudio Maria Maffei
Coordinatore Tavolo Salute Pd Marche

22 aprile 2024
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