La medicina di famiglia in Spagna e i “fantasmi della dipendenza”

di V.Bettella, F.Gentile, F.Anaya Cintas

03 DIC - Gentile Direttore,
abbiamo letto la lettera del dr. Cossutta, medico di famiglia in Portogallo, ed altre da lei pubblicate e pensiamo possa essere utile contribuire con la nostra esperienza professionale diretta al dibattito pubblico sul progetto di riforma sanitaria dell’Italia. In Spagna, tutti i professionisti che lavorano nei servizi sanitari territoriali e ospedalieri, previo concorso pubblico, vengono assunti come dipendenti del SSN.
 
Le diverse attività attinenti l’assistenza primaria si svolgono principalmente nei “Centros de Salud” o nei “Consultorios locales” (come si chiamano qui i centri di salute ubicati nei paesi con meno di 15.000 abitanti). Un recente censimento (2020) ne conta complessivamente circa 28 ogni 100.000 abitanti per un totale di poco più di 13.000 strutture fra “centrali”, “periferiche” o “rurali” che coprono in maniera molto capillare l’intero territorio nazionale (più ampio di quello italiano), zone “disagiate” comprese, nelle quali lavorano circa 30.000 medici di famiglia, 6.500 pediatri e 30.000 infermieri. I centri, in particolare quelli più grandi, sono gestiti da un Coordinatore Medico e da un Coordinatore Infermieristico. Nei centri di salute l'attività del singolo medico si integra con quella di altri colleghi e professionalità in un lavoro di equipe; nello stesso centro, possono coesistere anche molti medici di famiglia che si alternano in turni di mattina e di pomeriggio insieme agli infermieri e collaboratori con mansioni amministrative o di segreteria, e con una minima variabilità fra i centri diversi anche con ostetriche, assistenti sociali, psicologi, fisioterapisti, OSS, etc….  
Il lavoro del medico si svolge sempre in stretta collaborazione con una figura infermieristica. Si va a formare quindi un binomio importantissimo per la gestione completa del paziente perché, fra l’altro, si dà particolare importanza alla prevenzione per cui, entrambi medico e infermiere, giocano un ruolo chiave nel promuovere la salute attraverso la correzione dei fattori di rischio attuando la medicina d’iniziativa. Ogni medico ha dai 1.400 ai 1.600 pazienti e ogni pediatra da 800 a 1.200 bambini (fino a 15 anni) che fanno riferimento solo ed esclusivamente a loro.
 
Si instaura così un fondamentale rapporto di fiducia e di confidenza con il paziente, e pertanto non è affatto vero che la dipendenza comporti la perdita di questo rapporto come abbiamo letto in diversi articoli italiani. Nei “Centros de Salud” la parte burocratica strettamente correlata alla diagnosi (prescrizioni, certificati di malattia, etc…) compete al medico; di tutto il resto, grazie alla cartella elettronica condivisa, se ne occupa l’equipe, cosa che alleggerisce non di poco il suo lavoro, lasciando di conseguenza più spazio alla parte clinica ma soprattutto all’assistenza domiciliare che viene, anche questa, sempre svolta di solito insieme ad un infermiere, che mantiene comunque una sua autonomia per certe visite domiciliari.

La maggior parte dei centri è dotato di una piccola sala operatoria dove si possono eseguire interventi di chirurgia minore riducendo così l’accesso ai servizi ospedalieri e le liste d’attesa, così come si possono avere a disposizione diverse strumentazioni diagnostiche di 1° livello per eseguire elettrocardiogrammi, fundoscopie, pap-test, spirometrie, etc. ed eventualmente anche radiografie. Sono spesso presenti unità odontoiatriche per i bambini, unità per la salute sessuale, per la salute mentale e per le tossicodipendenze. Anche l'ambulatorio di ostetricia è generalmente presente; l'ostetrica segue le gravidanze non a rischio, il puerperio, l’allattamento materno e si coordina con il medico di famiglia facilitandone il compito.

La maggior parte dei centri della salute dispone di una sala attrezzata per la rianimazione con farmaci salvavita ed attrezzature basiche per l’eventuale primo soccorso in caso di emergenza, e una sala di day-hospital per l'osservazione breve dei pazienti più problematici. Il personale medico che ci lavora può essere costituito dagli stessi medici di famiglia se danno la loro disponibilità (non è obbligatorio quindi) o da personale esterno che si dedica esclusivamente all'attività di urgenza in turni diurni e notturni.
 
Un aspetto interessante è rappresentato dalle richieste di consulenza, chiamate in spagnolo "interconsultas", che si possono realizzare in modo facile e rapido attraverso il sistema informatico condiviso e che avviano una comunicazione diretta con gli specialisti ospedalieri a cui si vuole indirizzare un eventuale caso particolare. Da non dimenticare che i centri di salute svolgono anche un importante ruolo nella formazione degli specializzandi in medicina di famiglia durante i loro quattro anni di specializzazione in “Medicina de Familia y Comunitaria” perché qui i medici di famiglia (e anche gli infermieri dal 2010) sono tutti specialisti!

Uno degli aspetti positivi di questo sistema è indubbiamente l'ampia autonomia organizzativa del centro da un lato e professionale del medico dall’altra, per cui il medico non deve preoccuparsi di organizzare praticamente nulla e si può quindi dedicare quasi esclusivamente all'aspetto clinico pratico della professione nel quale nessuno, neanche il Coordinatore, entra mai nel merito avendo piuttosto compiti gestionali.
 
Come dipendenti pubblici si ha diritto a 22 giorni lavorativi di ferie all’anno e ad uno stipendio (pressoché equiparato a quello dei colleghi ospedalieri) nel quale è presente una quota capitaria nell’ordine solo del 15-20%. In caso di assenza per malattia, vacanza o altro, la Direzione Generale dei Centri di Salute si occuperà di trovare un sostituto attingendo da una apposita lista o riarrangiando l’agenda dei medici del centro per sopperire all'assenza. In generale, i turni sono la mattina o al pomeriggio dal lunedì al venerdì (… e sono sempre gli stessi) e non esiste la reperibilità o guardie imposte, anche se in alcune Regioni, per es. quella di Valencia, si lavora anche il sabato mattina.

Per quanto riguarda la libera scelta, tema caldo abbiamo visto nel dibattito italiano, il cittadino è libero di scegliere il professionista medico che più gli aggrada. In base al domicilio, il paziente viene assegnato a un determinato centro di salute dove può scegliere in assoluta libertà il proprio medico/pediatra “di fiducia”. In generale si cerca sempre di assecondare le preferenze dei pazienti quando il medico in questione non abbia raggiunto il limite massimo di assistiti. In questo caso spesso si fanno comunque delle eccezioni se il medico è d'accordo. Oltre alla agenda prestabilita giornaliera, il medico ha sempre del tempo extra per vedere eventualmente dei pazienti che non hanno potuto prenotarsi e hanno necessità di consultazioni di una certa urgenza.
 
La realtà dei centri di salute più piccoli e periferici invece è molto più simile a quella degli ambulatori del medico di famiglia a cui siamo abituati in Italia purtroppo anche nelle grandi città. In questi centri, che rappresentano la forma più elementare di centro di salute in Spagna, il medico di famiglia può trovarsi a lavorare anche da solo, con la differenza che gli viene comunque fornito un ambulatorio ben strutturato e completamente equipaggiato, ed è sempre coadiuvato da un amministrativo ed un infermiere.

In conclusione Direttore, qui in Spagna, come in Portogallo (vedi articolo del Dott. Cossutta), tutti gli operatori sanitari sono dipendenti dello stato e questo non confligge affatto con la capillarità dell’assistenza, la libera scelta del paziente, il rapporto di fiducia medico-paziente o l’autonomia professionale, anzi! Tutto questo è garantito ed in più, rispetto allo scenario italiano che ben conosciamo, in un contesto di maggiore organizzazione che offre ai cittadini una migliore assistenza ed ai medici migliori condizioni di lavoro.

Bisognerebbe che questi aspetti vengano raccontati con onestà intellettuale, quella con la quale per quanto necessariamente in forma sintetica, speriamo di aver contribuito a dare una corretta quanto disinteressata informazione e a scacciare i “fantasmi della dipendenza” adombrati in troppi articoli che abbiamo letto.  
 
D.ssa Valentina Bettella
Medico di famiglia, Fuerteventura
 
Dott. Federico Gentile
Pediatra, Tenerife
 
D.ssa Francisca Anaya Cintas
Infermiera di famiglia, Valencia

03 dicembre 2021
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