Le “maglie larghe“ della medicina generale

18 OTT - Egregio Direttore,
nell’articolo del 16/10/21 su QS, Claudio Maria Maffei scrive tra l’altro che “A chi vuole la continuità del rapporto convenzionale chiederei come si fa a renderlo coerente con il modello culturale e organizzativo che la risposta alla cronicità richiede e quindi con le esigenze di continuità, di multidisciplinarietà e multiprofessionalità di lavoro in team, di condivisione di obiettivi tra livello specialistico e livello delle cure primarie e di modifica dei ruoli professionali”.
 
Chi ha esatta contezza della professione di Medico di Medicina Generale (MMG) sa che essa presenta un estremo grado di peculiarietà su cui non mi soffermo perché ampiamente trattato su questa e su altre testate: rapporto di fiducia; capillarità degli studi; assenza di filtro di accesso; campo di azione certamente sulle patologie croniche ma anche sulle acuzie piccole e non (vedasi la recente esperienza dell’infezione da SARS-CoV-2); ingravescente carico burocratico alimentato da disinformazione ma anche da svariati episodi di “scaricabarile”, di cui la riluttante propensione alla redazione di certificati di malattie e di prescrizioni diagnostiche e terapeutiche da parte di ambienti parimenti a ciò preposti è solo un esempio; ecc. ecc.  
Ma ciò che in questa sede mi preme oggi di sottolineare è quella particolare caratteristica di lavoro “a maglie larghe” che la Medicina di Famiglia presenta.
 
Ovviamente (sempre per chi davvero conosce questa branca professionale) le famose “3 ore” di apertura giornaliera (laddove poi bastino…) dello studio medico sono solo una parte, e non certo la principale, dell’attività: si ignorano le visite domiciliari, l’Assistenza Domiciliare Programmata, l’Assistenza Domiciliare Integrata, le Prestazioni di Particolare Impegno Professionale, ma soprattutto da circa un anno e mezzo le telefonate, gli sms, i WhatsApp, le e-mail, le segreterie telefoniche praticamente H24 con successive richiamate, ecc. ecc., per cui si viaggia ad una media di 80-100 tra contatti e visite giornalieri a seconda dell’ambito territoriale e delle caratteristiche della popolazione assistita.
 
Il rapporto convenzionale assicura la necessaria flessibilità affinchè le esigenze dei pazienti, mutevoli di giorno in giorno e con un grado assai poco approssimativo di prevedibilità, possano essere affrontate ed auspicabilmente risolte in modo “sartoriale” per quanto attiene al singolo e nel contempo “di filiera stretta” per quanto attiene al sistema: ed in merito a tale ultimo aspetto mi corre l’obbligo di osservare che le esperienze di interfaccia con gli ambienti della dipendenza non presentano a tutt’oggi aspetti di uniformità, laddove - in base all’assioma che dipendenza=organizzazione=univocità procedurale e logistica - ci si aspetterebbe un’interlocuzione rispondente a principi di standardizzazione operativa.
 
Le succitate “maglie larghe” presentano la fondamentale proprietà di divenire “maglie strette” (e dall’inizio della pandemia lo stiamo vivendo tutti in modo drammatico, ma chi ci lavora sa bene che in realtà ciò avviene continuamente) laddove necessario, attraverso mutevolezze ed adattabilità decisionali che solo un’organizzazione autonoma può assicurare.
 
Pensiamo alla semplice evenienza di uno strumento di lavoro che improvvisamente si rompa: potrebbe una struttura di dipendenza provvedere immediatamente e sulla parola alla sostituzione “à la demand”, o forse si dovrebbe passare per la trafila delle richieste, delle competenze, della corrispondenza d’ufficio, degli uffici amministrativi, delle autorizzazioni, dell’acquisizione e del trasporto, del collaudo, ecc. ecc.? E nel frattempo che si fa? Si sospende il servizio? E anche i magazzini ed il relativo personale sarebbero aperti continuativamente con scorte ripianate?
 
Pensiamo alle varie stagioni, in particolare alla stagione invernale con l’aumento esponenziale delle richieste di intervento per le patologie febbrili ed a quella estiva con il corrispondente aumento di quelle per le patologie correlate alle ondate di calore: potrebbe una struttura centralizzata mobilitare MMG per accessi domiciliari improvvisi e contemporaneamente provvedere alla sostituzione di chi fino a quel momento era occupato nell’assistenza ambulatoriale? Quindi sarebbero attivi almeno H12 gli uffici amministrativi, le strutture direzionali tipo UOC, UOS, Distretti ecc. ecc.? E con autonomia di spesa? O forse si pagherebbero MMG “a disposizione” con il rischio di dilapidare denaro pubblico per tenerli in una stanza in attesa di chiamata? E con l’intervento finale a tipo “chi c’è c’è” alla faccia del rapporto fiduciario, quindi con minori garanzie della conoscenza di quadri patologici talvolta molto complessi?
 
Fatta questa necessaria premessa, i cui contenuti sono stati espressi a titolo esemplificativo e non esaustivo per motivi di spazio e tempo, vengo ad una bozza di risposta al quesito di Claudio Maria Maffei.
 
Posto che come detto il campo della cronicità non è il solo ambito di azione della Medicina di Famiglia, e in questi giorni si può ad esempio vedere in tema di prevenzione vaccinale (sempre che ovviamente i vaccini vengano forniti ed in quantità sufficiente…), la coerenza con i modelli culturali e con le esigenze di cui egli si fa latore credo possano essere soddisfatti con la piena salvaguardia (ma più ancora direi: con l’attivo concorso) dell’autonomia organizzativa attraverso due filoni organizzativi.
1. Implementazione di sistemi operativi basati rigorosamente sulla cooperazione applicativa e quindi sull’interoperabilità dei sistemi tra i vari attori, possibilmente agili e friendly e con opportuni provvedimenti normativi (italiani ed europei) che emendino ed in molto casi superino i lacci e lacciuoli delle normative sulla “privacy”, fonte costante di rallentamenti se non di veri e propri ostacoli sia all’innovazione che alla rapidità delle procedure, oggi essenziale dato il moltiplicarsi delle incombenze. Se tutti si parlano ed interagiscono il lavoro in team ne risente positivamente e non c’è bisogno di ridefinire ruoli ma semplicemente di farli dialogare. Per pervenire rapidamente alla funzionalità di tali sistemi sarebbe opportuno avvalersi di competenze statali collaudate che nel corso degli anni hanno dato buona prova di sé, piuttosto che di sia pur volenterose iniziative locali che difficilmente vedo idonee a tale sfida, nonché di proficue sinergie con software houses di provata esperienza.
 
2. Rinnovo e rafforzamento delle forme associative della Medicina di Famiglia partendo dalla situazione attuale e pervenendo ad un’auspicata accountability attraverso obiettiva rilevazione dei punti di forza e di quelli di debolezza delle esperienze, tenendo conto del fatto che i microteam, definiti riduttivamente da qualcuno un “restyling linguistico per definire un modello vecchio perché applicato da almeno quindici anni con l’ACN della Medicina Generale 2004-2005, spacciato per “novità” e già dimostratosi di limitata utilità per l’ingovernabilità del sistema generale”, sono invece quanto mai attuali se ad essi venga data opportuna dotazione di adeguati investimenti per le professionalità sanitarie ed il personale amministrativo, non parzialmente (contributi per assunzione) ma a pieno ristoro delle spese (rimborso a piè di lista con tempistiche certe) anche alla luce del concetto, ormai assolutamente prevalente sulla base di pronunciamenti di numerose Commissioni Tributarie, che essi non realizzano alcun “quid pluris” per gli emolumenti dei MMG ma sono essenzialmente facilitatori dell’utenza dei pazienti, veri elementi centrali del sistema.
 
Un opportuno utilizzo di appositi indicatori di struttura, di processo e di esito potrebbe agevolare il riscontro dell’efficacia di questo “sistema Territorio”, che a quel punto non avrebbe più alcuna criticità nell’essere parte a pieno titolo del “sistema Salute” a tutto tondo, con il vantaggio per quest’ultimo di assumere anche il fondamentale ruolo di fiduciarietà del cittadino non limitandosi alla fiduciarietà del sistema, anch’essa necessaria ma ad opera di altre componenti già abbondantemente rappresentate.
 
Francesco Buono
Medico di Medicina Generale
Roma
 

18 ottobre 2021
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