Telemedicina e terapia del dolore. L’esperienza dell’ospedale San Giovanni di Roma

Incentivato dalla Regione Lazio con il documento ad acta del luglio 2020, il servizio di televisita dell’Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata di Roma fin dall’inizio della pandemia ha modificato una piattaforma che già garantiva i teleconsulti tra sanitari e l’ha adattata alle nuove esigenze che il Covid imponeva, creando una metodica che, anche se pensata inizialmente solo per la cardiologia, si è estesa a ben 29 discipline mediche, tra le quali, ultimamente anche la terapia del dolore.

31 MAG - La pandemia da Covid ha avuto un impatto su quasi ogni aspetto dell'interazione umana, causando cambiamenti globali a livello sanitario e sociale anche per il prossimo futuro. In Italia i casi totali hanno superato 4 milioni a maggio 2021, testando la capacità e la resilienza dei nostri ospedali e degli operatori sanitari. L’influenza della pandemia in corso è stata rilevante anche sul modo in cui abbiamo fornito assistenza e cura ai pazienti e può avere un impatto permanente sul modo in cui continueremo a praticare assistenza sanitaria.
 
L'adozione del distanziamento sociale ha dimostrato efficacia nel controllare la diffusione del virus ed è stato uno dei mezzi di controllo dell’infezione di provata efficacia. Il distanziamento sociale ha però richiesto chiusure di reparti ospedalieri e la riduzione di tutte le visite ambulatoriali non Covid. I casi elettivi, di routine e non di emergenza sono stati sospesi, ed ai pazienti è stato richiesto di stare lontano osservando il distanziamento, e nelle strutture di assistenza residenziale e negli hospice sono stati introdotti rigidi protocolli di isolamento e separazione.
 
È rimasta però la necessità di trattare i pazienti per problemi non Covid per garantire la continuità assistenziale, dal momento che le cure devono continuare a essere fornite. Il nostro Ssn ha compreso questa esigenza e ha incentivato gli operatori sanitari ad adottare cure a distanza sotto forma di prestazioni di telemedicina, definita come una comunicazione interattiva bidirezionale in tempo reale condotta a distanza con un dispositivo audiovisivo. Sono state implementate le consultazioni elettroniche per i servizi specialistici di consulenza negli ospedali e le televisite per l'ambiente ambulatoriale per aderire alle linee guida sul distanziamento sociale e per riservare l'uso dei DPI agli operatori sanitari a diretto contatto con pazienti con infezione da Covid.
I centri di terapia del dolore, come la maggior parte delle altre strutture ambulatoriali ed ospedaliere, sono stati significativamente colpiti dalle direttive nazionali volte a limitare le visite ambulatoriali e le procedure elettive. Molti Centri hanno tagliato i servizi offerti alle sole visite di telemedicina e di emergenza; alcuni sono stati completamente chiusi. Purtroppo il dolore cronico è un problema medico sempre più diffuso, che colpisce un quarto della popolazione in Italia e compromette gravemente la qualità della vita, la capacità di lavorare, di dormire e le interazioni sociali con amici e familiari. È la principale causa di disabilità a livello globale ed è comunemente associato sia all'ansia che ai disturbi dell'umore.
 
Anche il concetto di cronicità è ben oltre il criterio temporale; il dolore cronico deve essere considerato una vera e propria “malattia” associata a molteplici adattamenti del sistema nervoso, endocrino e immunitario. Con l'invecchiamento della nostra popolazione, la prevalenza del dolore cronico nei pazienti più anziani è in aumento e circa l'88% dei pazienti con dolore cronico ha altre comorbidità come depressione, malattie cardiovascolari e polmonari, diabete mellito e cancro. Le risposte dei governi per salvaguardare la salute pubblica, come il distanziamento sociale, hanno portato a un diffuso isolamento e solitudine, con effetti dannosi sulla salute mentale. La conseguenza è stata un aumento dei disturbi emotivi come l'ansia e la depressione che sono comunemente associati al dolore cronico.
 
L'effetto della pandemia sui pazienti con dolore cronico è stato però differente a seconda delle caratteristiche della popolazione, come età, il gradiente socioeconomico, i livelli di comorbidità, la disponibilità di test diagnostici e l'accesso all'assistenza sanitaria. Quando alle persone con dolore cronico viene negata la valutazione e il trattamento, la loro condizione può peggiorare in modo significativo; il recupero spontaneo è raro. Le persone che convivono con dolore cronico hanno la più grande morbilità globale, misurata dagli anni vissuti in disabilità. Le persone in attesa di valutazione spesso riferiscono livelli gravi di dolore che interferiscono con la loro capacità di operare e le segnalazioni di dolore intenso sono associate a livelli più gravi di depressione nel 50% e al suicidio nel 34,6%. Inoltre, le persone in attesa di valutazione da oltre 6 mesi dimostrano un deterioramento della qualità della vita, un aumento del dolore e della depressione.

L’Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata fin dall’inizio della pandemia ha modificato una piattaforma che già garantiva i teleconsulti tra sanitari e l’ha adattata alle nuove esigenze che il Covid imponeva, creando una metodica di Televisita che, anche se pensata inizialmente solo per la cardiologia, si è estesa a ben 29 discipline mediche, tra le quali, ultimamente anche la terapia del dolore. Il servizio di televisita, incentivato dalla Regione Lazio con il documento ad Acta del luglio 2020 che ne stabilisce la tariffazione, è stata quindi una metodica che si è sviluppata velocemente tra le diverse discipline mediche dell’Ospedale.
 
In pochi mesi sono stati effettuati quasi 3000 televisite dando quindi indicazioni e suggerimenti certi ai pazienti che attraverso una metodica semplice sincrona ed asincrona potevano ricevere un referto alla propria prestazione ambulatoriale. Il funzionamento della piattaforma è stato concepito dando la priorità alla semplicità e intuitività d’uso sia dal lato paziente che dal lato medico. Ogni paziente coinvolto, riceve un’email da piattaforma con un link dedicato dove il malato si collega ad una scheda website con una serie di domande mirate proprio sulla propria patologia.
 
La scheda della televisita della terapia del dolore ha domande mirate non solo sulla quantificazione e caratteristiche del dolore ma anche sullo stile di vita, sulla quantità di antidolorifici e molte altre notizie cliniche. Il paziente dopo aver compilato il questionario con domande chiuse o aperte, può inserire documentazione clinica, dà il consenso alla visualizzazione della documentazione al medico e invia, tutti i suoi dati al tele-ambulatorio di Terapia antalgica, una sorta di sala d’attesa virtuale. Il medico dell’ambulatorio apre la scheda, analizza tutta la documentazione, se necessario telefona o inizia una videoconferenza con il servizio “salute Digitale Jitsi” della Regione Lazio, scrive la risposta della televista ed invia al paziente la relazione clinica che va automaticamente a popolare anche il suo Fascicolo Sanitario Elettronico; se necessario invia anche prescrizioni di nuove prestazioni o di terapia medica.
 
Il segreto del buon funzionamento del servizio di televiste non è solo nell’uso di una piattaforma friendly, ma soprattutto sul lavoro che il Centro Servizi di Telemedicina dell’ospedale compie fornendo quotidianamente supporto ai medici, ai pazienti e monitorizzando ogni step del percorso di televisita e intervenendo quando occorre. Nella nostra esperienza con la televisita, in molti casi è possibile fare una diagnosi corretta con il protocollo suggerito. È comunque discrezione del medico programmare una visita ambulatoriale in presenza se il protocollo di telemedicina non si adatta alle condizioni cliniche del paziente.
 

L’esperienza dell’Ospedale civile di Piacenza è stata invece simile nella metodica, ma diversa nei tempi e nella modalità attuativa. La città di Piacenza è stata la prima ad essere colpita in maniera dura dall’infezione da Covid, e la percentuale di decessi sulla popolazione residente è stata analoga se non superiore a quella di Bergamo e Brescia. Uno tsunami di tale portata ha scardinato qualsiasi modello organizzativo, lasciando, fra gli altri, i pazienti in carico alla terapia del dolore privi dell’assistenza fino a quel momento ricevuta. Per ovviare al problema, si è ritenuto utile cercare di strutturare un sistema per tenere allacciati i rapporti in specie con i pazienti più fragili, articolando le linee di intervento secondo criteri di intensità del dolore ed urgenza di trattamento.
 
Ad alcuni pazienti, monitorati con contatti telefonici, è stato consentito l’accesso alla struttura ospedaliera in locali “puliti” per eseguire i trattamenti in urgenza. La maggior parte di coloro che hanno contattato il centro durante il periodo 1 marzo - 30 aprile 2020 hanno ricevuto risposte telefoniche da parte soprattutto di personale infermieristico ed in minor misura del medico di turno in quel momento. 38 pazienti sono stati invece seguiti con videochiamate settimanali, gestite per la gran parte da medici della terapia del dolore, con la possibilità di adattare la terapia in diretta e di inviare via mail nuove prescrizioni quando possibile. Il tutto è stato reso possibile dalla messa a disposizione da parte dell’ASL di 2 smartphone e di un tablet, attraverso i quali si sono effettuati i contatti. La possibilità di vedere fisicamente il proprio medico ha rappresentato certamente un valore aggiunto, conferendo maggior tranquillità e senso di assistenza a tutti gli interpellati. La fascia di età dei pazienti coinvolti è stata sopra i 65 anni, con prevalenza del sesso maschile.
 
Nella maggioranza dei casi, le videochiamate sono state assistite da persone più giovani, figli o nipoti dei pazienti contattati, il che ha consentito un facile svolgimento della comunicazione. Il gradimento è stato completo, sollevando i pazienti dal timore vero di dover accedere all’ospedale, in quel periodo veramente a rischio. La metodica ha avuto un successo tale da essere a tutt’oggi utilizzata in molti pazienti che abbiano difficoltà a spostarsi e che necessitino di una titolazione farmacologica.

La peculiarità dei Centri di terapia del dolore è l'erogazione di un servizio diretto, poiché una visita frontale risulta essenziale al primo consulto al fine di valutare la fisiopatologia del dolore riferito dal paziente. La pandemia ha provocato in pochi mesi un cambiamento di paradigma: la cura e il supporto a distanza nei confronti di pazienti con condizioni non urgenti o con patologie croniche sono diventate imperativi. La conseguenza è stata un aumento vertiginoso dell'uso della telemedicina in molte regioni d’Italia. La telemedicina nella gestione del dolore è ormai una necessità, ma è richiesto da parte di tutti gli operatori del settore un giudizio scrupoloso sui limiti di questa metodica nella valutazione degli stati di dolore. Diversamente dagli altri segni vitali, il dolore, il quinto segno vitale, è intrinsecamente soggettivo, per cui la segnalazione dell'esperienza dolorosa è estremamente variabile tra i pazienti.
 
Anziani, pazienti disabili e pazienti con disturbi cognitivi o emotivi, inclusa la dipendenza da oppiacei, possono avere problemi con il controllo a distanza. Anche i pazienti con una riacutizzazione del dolore o con dolore cronico alla prima visita, possono essere difficili da gestire, poiché manca un'istruzione minima su come eseguire un esame adeguato di questi pazienti da remoto. Gli operatori sanitari che si occupano della gestione del dolore devono affrontare la sfida di fornire servizi attraverso diverse modalità rispetto a quelle tradizionali. In conclusione la telemedicina ha il potenziale per trasformare la gestione del dolore, in particolare per coloro con esigenze complesse che vivono a distanza dai centri di terapia del dolore o in contesti con risorse limitate, rimuovendo le barriere alla gestione del dolore multidisciplinare fornita in modo collaborativo e interdisciplinare: l'approccio terapeutico ottimale per il dolore cronico.
 
Felice Occhigrossi
Responsabile Uosd terapia antalgica AO San Giovanni Addolorata
 
Michelangelo Bartolo
Responsabile Servizio Telemedicina AO San Giovanni Addolorata
 
Fabrizio Micheli
Direttore UOC Terapia del Dolore, Ospedale G. da Saliceto, Piacenza 

31 maggio 2021
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