L’ineludibile collegamento tra rischio clinico e appropriatezza prescrittiva. Il caso degli “esami inutili” al Policlinico Tor Vergata

Il ddl sulla responsabilità professionale approvato dalla Commissione Affari Sociali della Camera richiama la necessità per le aziende sanitarie di monitorare, prevenire e gestire il rischio clinico. In questo ambito si inserisce anche l’individuazione di percorsi diagnostici appropriati che evitino l’altissimo, routinario ed ingiustificato ricorso delle radiografie del torace di “routine” ovvero “pre-operatorie”

22 NOV - La  Commissione Affari Sociali ha terminato i lavori sulla responsabilità professionale. L'articolo 2 regolamenta l’attività di gestione del rischio sanitario, prevedendo che tutte le strutture attivino un’adeguata funzione di monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio. 
 
L’articolo 2 del nuovo testo approvato dalla Commissioneè finalizzato ad “una maggiore appropriatezza nell’utilizzo delle risorse disponibili e alla garanzia della tutela del paziente” attraverso :
a) attivazione dei percorsi di audit o altre metodologie finalizzati allo studio dei processi interni e delle criticità più frequenti;
b) rilevazione del rischio di inappropriatezza nei percorsi diagnostici e terapeutici e facilitazione dell’emersione di eventuali attività di medicina difensiva;
c)  predisposizione eattuazione di attività di sensibilizzazione e formazione continua del personale finalizzata alla prevenzione del rischio sanitario;
d)assistenza tecnica verso gli uffici legali della struttura sanitaria nel caso di contenzioso e nelle attività di stipula di coperture assicurative o di gestionedi coperture auto assicurative.  
Di particolare interesse appare il punto b) dell’articolo 2, che assume una portata più ampia della semplice medicina difensiva, proprio a tutela del paziente. Gli overtreatments dei percorsi di diagnostica per immagini, ad esempio, scaricano sul paziente radiazioni spesso inutili e, quindi, dannose. Il Policlinico di Tor Vergata sta investendo molto, sotto il profilo organizzativo, sul rischio clinico.
 
Abbiamo formato 33 facilitatori della gestione del  rischio, dei quali tre dedicati a tempo pieno alla raccolta e analisi degli audit, in raccordo con il risk manager e la direzione sanitaria, nonché con il Comitato valutazione sinistri,  attraverso un processo formativo che ha seguito il modello messo a punto da Federsanità e Agenas. La logica è quella di una gestione dei processi trasversali, per intercettare, prevenire e correggere il rischio organizzativo. Tra i facilitatori del rischio clinico abbiamo individuato facilitatori del percorso di appropriatezza della diagnostica per immagini.
 
L’impostazione di idonei percorsi diagnostici, volti ad eliminare i cosiddetti “esami inutili”porta immediati benefici al Paziente in relazione all’accorciamento dei tempi di diagnosi e consensualmente di ospedalizzazione, riducendo, in tal modo, anche il rischio di infezioni ospedaliere o di fenomeni di “disorientamento”, dovuti all’adattabilità ad un ambiente estraneo, nel paziente anziano.
 
Il percorso avviato presso il Policlinico di Tor Vergata ha previsto una attenta analisi retrospettiva di tutte le prestazioni erogate in regime di ricovero e day-hospital nell’arco temporale del 2014 e del primo semestre 2015.
 
Partendo dal data-base è stato possibile estrapolare il numero globale di tutti gli esami svolti nel suddetto periodo ed  aggregarli per tipologia di esame accoppiando prestazioni analoghe, dello stesso distretto anatomico, ma con diciture diverse. E’ stata quindi eseguita una analisi dei dati  espressa in percentuale per gli esami ad alto impatto numerico e/o economico. E’ stata quindi eseguita la fondamentale correlazione con le relative UOC rapportate al numero dei ricoveri (numero dei pazienti dimessi nello stesso arco temporale).
 
La valutazione dei dati ottenuti ha permesso di definire coefficienti di prestazioni a carico delle singole Unità Operative, utili per individuare criteri quantitativi e qualitativi delle stesse nell’ambito dell’appropriatezza prescrittiva.
 
In particolare è stato possibile individuare l’altissimo, routinario ed ingiustificato ricorso delle radiografie  del torace di “routine” ovvero “pre-operatorie”, che invece devono essere richieste sulla base di specifiche condizioni cliniche.
 
Per quanto riguarda la prestazione “Rx Torace a letto” è stato possibile individuare  UOC che richiedono oltre 6 prestazioni per ogni singolo paziente ricoverato. Analoga metodologia è stata seguita per tutte le altre prestazioni, tra cui quelle a più alto impatto economico come la TC total-body con individuazione di UOC che richiedono fino a 1.6 esami per ricovero (160%) oppure altri esempi come la PET-TC con richieste da parte di alcuni reparti sostanzialmente prossime al numero dei ricoveri (92%, circa 1 PET-TC per ogni ricovero).
 
I dati ottenuti portano ad un doppio risultato: da un lato evidenziano le criticità e  favoriscono pertanto l’avvio dei percorsi volti a risolverle all’interno delle stesse strutture sanitarie, dall’altro questi stessi risultati, rappresentano oggettivi criteri di valutazione comparativa  e qualitativa con altre Strutture Sanitarie (nell’ambito dell’appropriatezza prescrittiva), non soltanto sul territorio nazionale.
 
Stiamo utilizzando questi dati per una riprogrammazione dell’attività di diagnostica per immagini all’interno dell’Azienda, attraverso la partecipazione dei facilitatori del percorso (prof. Squillaci, prof Garaci) alla programmazione delle singole Uoc. Un intervento mirato sarà effettuato sul Ps, il punto più critico sotto il profilo della medicina difensiva.
 
Il vantaggio di questo percorso è l’aver coniugato, attraverso una formazione specifica mirata, sia l’analisi dell’appropriatezza delle prestazioni che quella del rischio clinico, attraverso il minimo comun denominatore del rischio organizzativo, proprio come auspicato dal ddl sulla responsabilità professionale. Il passaggio successivo sarà l’elaborazione delle società scientifiche di settore alle quali il ddl affida un ruolo essenziale al fine del contenimento delle problematiche collegate alla responsabilità professionale.
 
Tiziana Frittelli
Direttore generale del Policlinico di Tor Vergata

22 novembre 2015
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