La salute nel Lazio e il programma del neo Presidente Rocca

14 MAR -

Gentile Direttore,
Lo spunto a questo mio intervento me lo ha dato il Forum sulla Sanità al capolinea che avete appena avviato qui su QS. Ma voglio proporre una riflessione non improntata a prendere per le corna il toro dei massimi sistemi (azione di cui non mi ritengo all’altezza), ma a portare un esempio periferico, regionale, per contribuire a “studiare tutte le stupidaggini (la cito testualmente, caro Prof. Cavicchi)”, non solo fatte, ma anche in fieri.

Sono specialista in Psichiatria, Direttore ff di una UOC SPDC Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura, e mi interessa proporre una riflessione tecnica su uno dei punti del programma del neoeletto Presidente Rocca – che leggo oggi essersi attribuito la delega in Sanità –, argomento rispetto al quale ritengo di essere competente, per avanzare una critica documentata e motivata, oltre che allarmata.

Nel “Programma Francesco Rocca Presidente – Direzione Futuro” in relazione agli interventi in ambito di Salute Mentale si legge (pag. 5.) “Implementare i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura per il ricovero dei pazienti psichiatrici volontari prevedendo un incremento di posti letto 1 su 5.000 abitanti”.

Analisi: In merito al punto riportato sopra si fa presente che il numero di posti letto in SPDC è stabilito da due leggi nazionale in materia, che completano quanto disposto dalla legge 180/1978 (poi integrata nella legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale n. 833/1978): sono 1) il DPR del 7 aprile 1994 (Progetto Obiettivo “Tutela Salute Mentale 1994-1996”), pub. in Gazzetta Ufficiale n. 93 del 22 aprile 1994 dove si norma che il “Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (S.P.D.C.) è dotato tendenzialmente di un posto letto ogni 10.000 abitanti” e 2) il DPR del 1 novembre 1999 (Progetto Obiettivo “Tutela Salute Mentale 19982000”), pub. in Gazzetta Ufficiale 22 n. 274 del 22 novembre 1999 in cui si conferma quanto stabilito dal primo DPR (con tetto di posti letto per ogni SPDC di 16).

La legge, inoltre, non stabilisce in che proporzione i posti letto siano da dedicare a ricoveri in regime volontario o obbligatorio, per una ovvia ragione: le modalità del ricovero conseguono alle condizioni cliniche che lo determinano e vengono valutate, nella gran parte dei casi, dai medici che effettuano la visita del paziente sul territorio (solo una piccola parte di TSO ha luogo in PS o nel corso del ricovero): il SPDC è il luogo che “riceve” e integra questo operato.

Stato dell’arte: la Regione Lazio è dotata del numero di posti letto lievemente inferiore a quello stabilito dalle leggi nazionali: circa 0,7 posti letto per 10.000 abitanti, che diventano circa 0,8 includendo i DH accorpati agli SPDC[1]. A compenso di questo piccolo gap di posti letto, la Regione Lazio - a differenza di molte altre Regioni – ha sempre garantito che i SPDC abbiano una équipe dedicata in esclusiva in modo da garantire una alta qualità della attività ospedaliera. Con il DCA 8/2011 (allegato C) si sono inoltre garantiti criteri organizzativi e strutturali di qualità non riscontrabile in altre Regioni.

Allo stesso tempo, con opportuna Determinazione regionale n. G08249 del 24.06.2022 si è provveduto a costituire, nell’ambito della rete ospedaliera regionale, un dispositivo di sussidiarietà orizzontale per cui i posti letto dei singoli SPDC - in prima battuta dedicati ai pazienti del contesto territoriale di residenza e seguito dal Centro di salute Mentale di zona (per il ben noto principio di intervento territoriale integrato in tutte le fasi di malattia) – che rimangono NON occupati sono messi a disposizione.

Grazie ai numerosi concorsi effettuati negli ultimi anni, la maggior parte dei i servizi Dipartimentali di Salute Mentale (di cui il SPDC è parte integrante), hanno vissuto un periodo di rifioritura, con dotazione di organici significativamente migliorati per quantità e qualità rispetto agli anni del blocco delle assunzioni.

Commento: La proposta del presidente Rocca da una parte indica una urgenza di incrementare il numero di ricoveri in SPDC, urgenza di cui non vi è alcun riscontro né nelle statistiche sanitarie né nella valutazione degli addetti ai lavori (gli operatori dei DSM), dall’altra sembra voler rabbonire sulla intenzionalità implicita alla proposta stessa laddove indica una vocazione impropriamente attribuibile – per le ragioni chiarite – che i posti letto incrementati sono finalizzati esclusivamente a ricoveri volontari.

Il modo di destreggiarsi in questa proposta sembra svelare (ma qui siamo nel campo delle interpretazioni), il pensiero implicito di una nuova visione della psichiatria, con i suoi reparti sovradimensionati, che diviene contenitore di tutti i comportamenti deviati e devianti, in piena sintonia con il modo cui i mass media decodificano i fatti di cronaca (la violenza è sempre operata da malati mentali) e propongono soluzioni di psichiatria istituzionalizzante (tutti ricoverati).

È noto dalla letteratura che, in termini statistici, il rischio di devianza sociale tra persone che presentano Disturbi mentali gravi e permanenti, è sovrapponibile a quello della popolazione generale. Può capitare, ma sono numeri tali da non giustificare interventi straordinari di politica sanitaria, che alcuni pazienti con disturbi mentali, in conseguenza del loro disturbo, commettano azioni di devianza: sono questi cittadini meritori di cure, anche in emergenza e dunque in SPDC.

Laddove il comportamento determinato dalla malattia si configuri come reato penalmente perseguibile, ma non se ne riscontrino le condizioni di imputabiltà, l’autore del reato viene avviato – giustamente – a percorsi di cura obbligati, sia in regime ambulatoriale che – in caso si valuti una elevata pericolosità sociale ovvero elevato rischio di riproporre quel gesto a seguito del permanere del Disturbo – in regime di libertà ristretta: o presso strutture residenziali psichiatriche generiche o presso le REMS (Residenze di esecuzione delle misure di sicurezza).

Tutto questo per dire che non vi è alcun bisogno (come strategia di politica sanitaria regionale in questo settore) di RADDOPPIARE il numero di posti letto in SPDC, a meno che l’obiettivo – mi verrebbe da pensare – sia quello di rispondere - con fatti concreti - a una logica di interpretazione giornalistica dei fatti di cronaca in odore di follia che li vedrebbe, falsamente, in progressivo aumento.

Ricordiamo che i SPDC, reparti intensivi, drenano molte risorse economiche e di personale (per quanto attiene al personale medico psichiatrico, ad esempio, impattano sul 50 % delle risorse di un Dipartimento di Salute Mentale).

È necessario, invece, ottimizzare l’utilizzazione dei posti letto già disponibili e dedicare eventuali altre risorse disponibili per incrementare il personale dei Servizi di Salute Mentale propriamente territoriali (anche il SPDC, seppur ospedaliero, a suo modo lo è), unici vocati alla prevenzione e alla cura dei Disturbi Mentali e, quando possibile (su pazienti noti o segnalati), ad intercettare per tempo quella quota di aggressività o violenza DETERMINATA dalla grave patologia mentale (quota comunque statisticamente poco significativa rispetto a quella diffusa e determinata da profili delinquenziali della popolazione generale, oggetto questa di intervento delle Forze dell’Ordine e della Magistratura), ma una quota che, concentrandosi nei luoghi di cura, può comunque impattare sul numero di episodi di aggressività in PS, sia nei reparti nei confronti degli operatori, sia nei confronti di familiari, argomento anche questo di ampia discussione su QS.

E’ necessario in un futuro molto prossimo, che anche in Salute Mentale si possa tornare a parlare di clinica, di strategie di intervento moderne fondate sulle conoscenze e sulle politiche sociali e non più di accattivanti – per palati inesperti, male informati o semplicemente interessati – risposte di facile impatto rispetto a fenomeni complessi e problematici, che meritano tutto il nostro sforzo di comprensione e intervento e non di appetibili e facilmente spendibili (ma, se realizzati, di altissimo costo economico) semplificazioni.

Buon lavoro a tutti e, soprattutto, alla Giunta della Regione Lazio

Dr. Agostino Manzi
Psichiatra del SSR Lazio

Riferimenti:
[1] Tab 5.4 del Rapporto salute mentale - Analisi dei dati del Sistema Informativo per la Salute Mentale (SISM) Anno2020 https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_3212_allegato.pdf, pubblicato dal Ministero della Salute

14 marzo 2023
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